2004年5月下旬的一天。“叮……”，随着办公桌上一阵电话铃响，我拿起电话，“喂，是王工吗？×岗位的一台10 t行车吊钩滑轮坏了，钢丝绳也被啃坏，需要更换。”车间的设备管理员报告说。如在平时，只要设备管理员讲明原因，为不影响生产，一般马上就答复其进行修复，可我转念一想，这台行车前几天刚检查过，并未发现有什么问题，怎么才过了几天就坏了？会不会……？于是，心存疑虑的我决定到现场查看一下。
到达现场时，车间主任、设备管理员、行车司机均已在等候。寒暄过后，设备管理员指给我看，果然，φ14mm钢丝绳上一处约45mm的长度中有两绳股的钢丝几乎全部断裂，剩余绳股也明显被挤压变形。
再看吊钩动滑轮组，中间的一个滑轮轮缘有长65 mm、深至绳槽底的不规则新鲜破损缺口，仔细查看滑轮缺口边缘及外缘，无钢丝绳摩擦痕迹。
根据勘查情况，首先否定了设备管理员所报称的：“钢丝绳被滑轮啃坏或者是从破损的滑轮绳槽中跳出后被楔住拉坏”的可能。因为两部件的损伤，明显是由于大的外来挤压力或机械撞击力造成的，两部件应是同时损坏。
看来，事故的发生一定另有“奥秘”。于是，一起“曲折”的事故原因调查由此开始了……
进一步调查，基于吊钩动滑轮组上的半圆型防护罩上未见有被撞击痕迹和最近无大型工件吊装情况，又否定了吊钩钭拉、被吊物脱钩、吊钩摆动撞击到其它大型高位工件上的可能；接下来又排除了高处有重物坠落，碰巧落到吊钩定滑轮组上而造成的此次事故的可能。
此时，我开始怀疑会不会是吊钩起升限位器失效造成钢丝绳挤在吊钩的动滑轮与小车的定滑轮之间，致使钢丝绳被压扁损坏和吊钩动滑轮轮缘破损的呢？如果是的话，那么一定会在小车的定滑轮组的滑轮上留有痕迹！
于是，我让其他人员在地面等候，司机随我登上行车并留在司机室，我独自从舱口处爬上大车主梁，到小车上移开定滑轮组的半圆形防护罩，查看其上有无损坏的情况。起初并未发现问题，于是我退到走台安全位置，通知地面人员给行车送电，让司机缓慢开动吊钩起升。决定约将定滑轮组的滑轮转动180°后，令司机停止起升吊钩，按下紧急断电开关，复检定滑轮组滑轮。不出所料，果然发现与吊钩动滑轮组破损的滑轮相对应的地方有一处明显的“压痕”，心里顿时感到一阵喜悦：原因找到了！
为了进一步验证该次事故是吊钩起升限位器失效造成的，立即通知司机送电，起升吊钩进行限位试验。可试验的结果却大大出乎我的意料——起升限位器动作“并未失效”！
难道判断错误？可定滑轮上的“压痕”又如何解释呢？
是不是限位器动作位置调整不当或磨损后动作不可靠？马上检查螺旋式限位器，发现其动作位置调整合适，零件也未见有磨损过度的情况，真是见鬼了？此情况令我迷惑不解！站在行车上一时不知下一步该做什么……
此时，司机室中行车司机、地面上的车间主任、管理员却都在等待着我的下一步指令……
时间在一分一秒地过去……
也不知在大车主梁的走台上站了多久，我决定重新向司机了解情况。
于是，我从舱口处爬下，回到司机室后，再一次耐心细致地与司机进行交谈……
“唉！你…你怎么不早说……”。听罢司机的一席话，在心中谜团解开的同时，感觉像是打破了五味瓶……
原来，前几天，就在我刚检查过这台行车后，车间电工来进行检修，因更换老化的线路，拆除了吊钩起升限位器电气联锁保护回路。在此期间，其他岗位的司机由于急需吊装工件，不知就里，开车造成过卷扬发生事故！
那么，为什么检验起升限位器时其动作“并未失效”呢？答案就更简单了——它是车间电工刚恢复调整好的！
大概是行车司机思想存有“顾虑”，怕说出实情影响奖金或碍于同事之间的情面，所以一开始并未将此事如实汇报，心存“蒙混过关”的念头；车间也未认真调查原因。于是，就有了前面所述的一起“曲折”的事故原因调查故事。
这次“曲折”的事故原因调查过程，提醒我在调查事故时，首先要消除知情人或当事人的思想“顾虑”，耐心细致地与之交谈，做到对各种“疑点”刨根问底，尽可能了解到发生事故经过的“真实”情况。当然，勘查现场时也要仔细，不要放过任何“蛛丝马迹”。最后，也是最重要的，当事人或者知情人汇报的事故发生“原因”一定要与现场勘查“结果”相符。这样，才能少走“弯路”，使事故“真相”尽快浮出水面。
亡羊补牢。不久，车间制定措施，完善了在该事件中暴露出来的管理上的漏洞，有关人员也从中受到了教育。