违章作业，右手臂离断伤

　　事故时间：2009年6月8日5时40分，

　　事故类别：机械伤害

　　伤亡情况：一人重伤

　　事故经过：

　　2009年6月7日攀枝花钢铁有限责任公司煤化工厂备煤车间乙班（夜班6月7日18：00—8日8：00）在车间办公楼417室集中翻车机、取煤机、配煤一组三个组召开班前会，由乙班班长朱××和各组组长共同主持，配煤一组（当班组长段××）当班有朱××等应到人数15人，实到人数13人，其中陈××借出、赖×休假等原因未能参加班前会，班前会传达了备煤车间周四行政例会内容、学习了《煤化工厂关于开展第八个安全生产月活动的通知》，并对当班工作任务进行了分配。班前会结束接班后朱××独自开展了标准化KYT活动，随后配煤一组就开始按当班取、落、送、装、配煤生产计划进行各项作业。

　　2009年6月8日凌晨5：20分左右，备煤车间乙班配煤一组斗槽工朱××告诉集控工李××开A111皮带准备取煤，李××操作打开A115的翻板，翻板打开后启动皮带，随后堆取煤机司机黄×告诉朱××堆取煤机已开始在给一系配煤盘10号斗槽取煤了，5:40左右A111皮带突然停了，堆取煤机司机黄×问集控工李××什么地方的皮带停了（集控室系统皮带运转开停信号显示），李××告诉他是斗槽A121皮带停机导致系统联锁停机，停机原因正在检查。5:45分车间调度员刘××接到朱××电话说其手臂没有了，刘文刚立即通知班长朱××、组长段××到现场查看，确认是5：40分时朱××在皮带运转情况下，用刮煤耙清扫A121皮带机头托煤板上的积煤时，刮煤耙不慎被运转皮带绞入，导致朱××右手臂被夹在刮煤耙和机头围子边缘之间被切断，掉入配煤盘10号斗槽煤堆内，7：40分左右找到朱××被切断的右手臂，后送往医院经医生处置诊断为无法接上，最终致使朱××右手臂离断伤，构成重伤事故。

　　事故原因及性质：

　　1、直接原因

　　备煤车间操作工朱××在A121皮带运转中用刮煤耙清理刮煤板上的积煤，违反《备煤车间斗槽工岗位作业标准》中5.6.1规定“严禁皮带运转过程清扫皮带及皮带下面的积煤、捅溜子、清理杂物”，违章作业是造成此次事故的直接原因也是主要原因。

　　2、间接原因

　　（1）落煤小车及其上方A121皮带机头等传动设备没有阻止人机接触的安全屏护设施，且该处托煤板设计不合理，作业人员必须经常清扫煤料，没有从设备本质安全上规避机械绞碾风险，是造成此次事故发生的重要原因。

　　（2）备煤车间乙班班组对职工遵章作业情况检查落实不力，未能及时发现并制止此类违章行为，是造成事故发生的重要管理原因。

　　（3）煤化工厂、备煤车间日常对边偏岗位职工安全制度执行的监管不够，职工的反违章教育、严肃查处警示效果差，是事故发生的另一管理原因。

　　3、事故性质

　　经调查组详细、认真地调查分析，认为此次事故无故意、蓄意伤害的行为，属生产安全责任事故。

　　预防措施：

　　1、煤化工厂立即将此次事故通报传达到各科室、车间、班组，并组织全厂车间、科室领导、班组长开展安全教育，举一反三，认真吸取事故教训。

　　2、对皮带系统运行安全进行专题研究，对类似岗位存在的设备、操作及制度规范等问题认真分析，研究整改办法。

　　3、立即对二、三期配煤斗槽类似岗位开展隐患排查，对该类岗位中存在的隐患进行整改，进一步完善监控措施。