严重违章 引发责任事故

　　事故时间：2009年12月20日0时40分

　　事故类别：机械伤害

　　伤亡情况：一人重伤

　　事故经过：

　　2009年12月20日，攀钢集团攀枝花钢钒有限公司轨梁厂精整车间型钢甲班上夜班，12月19日23：45该班在型钢交接班室召开班前会，由副班长雷××代班长（当班班长王×借调到乙班）主持，当班应到20人，实到15人(贺××、王××、彭××休带薪假，王×借调乙班，刘××请假)，班前会对当班工作任务进行了分配，开展了安全标准化作业卡活动并提出了相关作业安全环保要求。

　　12月20日0：40左右，型钢甲班职工佟××（男，47岁,中技，重轨加工工，工龄及本工种工龄27年）同正在1#锯钻床进行钢轨锯钻加工作业的操作工张×（徒工）一同对加工的60KG/m曲线轨进行复尺作业。佟××从东侧上台架向西拉尺子，张×在东侧拉零米位置。复完尺后张杰将尺子放下到1#锯钻床操作台处，将机床内已经锯切完的钢轨手动退出机床（此时佟××在台架从西往东收尺子），便拿着水杯准备上操作台打水。钢轨退出机床后，满足了定距推钢机自动程序启动条件，推动钢轨从北往南（往佟××在台架上所站方向）自动运行（速度大约100mm/s），此时佟××右脚正踏在台架东数第四根断裂的尼龙滑道处收尺子，没有发现定距推钢机已经往自己所站方向运行，定距推钢机推动被复尺的钢轨将佟××的右脚挤在钢轨与尼龙滑道之间，佟××立即大声呼救，此时走到ZG15操作台门口的翻钢工吴×听见后马上奔至操作台将急停开关拍下，协同另一翻钢工龚×用翻钢板子将钢轨翻倒并将佟××背下台架送往医院。经医院检查确诊佟德靖右足脚趾部毁损伤。

　　事故原因及性质：

　　1、直接原因

　　佟××在未停机的状况下，进入推钢台架内进行复尺作业，违反《精整车间重轨加工工岗位作业标准》中作业过程基本要求四.14条：“上台架处理故障，复尺和检查孔距时必须与操作工和互保对子联系，并关上牙条后才能进行。”与该岗位《机床工作业安全标准确认卡》四款“质量检查：1.操作面板上控制推钢机选择开关至‘0’位”之规定，违章作业是造成此次事故的直接原因。

　　2、间接原因

　　（1）徒工张×在佟××没有从台架上撤离的情况下，擅自独立操作锯钻床，致使钢轨从锯钻床退出后满足了定距推钢机的自动运行条件，导致定距推钢机推动钢轨将佟××的右脚挤在钢轨与尼龙滑道之间，精整车间对徒工管理不到位，徒工学徒期未满的情况下独立作业，是造成此次事故的重要原因。

　　（2）班组针对不停机状态下进行复尺作业此种违章行为在日常没有实施管理纠偏、查处，班组安全管理履责不到位，是造成此次事故的重要管理原因。

　　（3）厂安全主管科室、精整车间日常对职工刚性执行安全标准作业的督促、检查力度不够，对职工的违章检查、监管不力，是导致事故发生的次要管理原因。

　　（4）上台架作业行走本身存在一定危险性，现场作业环境本质安全水平低，管理者对作业方式改进研究不够，是造成此次事故的另一次要管理原因。

　　3、事故性质

　　经事故调查组详细、认真的调查分析，认为此次事故无故意、蓄意伤害的行为，属生产安全责任事故。

　　预防措施：

　　（一）轨梁厂立即将此事故通报传达到各科室、车间、班组，组织全厂职工认真开展安全教育，并组织各车间班组长、徒工、专（兼职）安全员分期分批到事故现场，从中吸取事故教训。

　　（二）轨梁厂要加大制度落实的检查力度，对安全意识淡薄、违章作业、冒险蛮干、违章指挥等行为，要严格按照“四不放过”的原则，认真分析、严格处理，考核与教育并重，坚决杜绝各种违章行为。

　　（三）轨梁厂要加强对徒工的管理，在全厂重申徒工在实习期内不准独立上岗作业的规定，并对全厂范围内的徒工进行一次安全再教育，要求考核合格后才能上岗学徒。

　　（四）针对班组基础安全管理薄弱问题，轨梁厂专题举办班组长安全管理水平提高班，厂、车间两级全面加大对班组安全管理的检查、指导与考核工作，并下发班组安全管理相关规定。

　　（五）对推钢机台架处安全作业进行专题研究，对类似作业岗位的设备操作、安全作业等举一反三进行分析、反思与整改。