1、事故简要经过
2008年10月31日15:30分接班后,某公司炼铁厂细粉处于待煤气停产状态,班长袁某组织召开班前会,宣讲了岗位操作规程及安全操作规程,并针对目前的停机状态强调了处理收粉器积灰的安全措施。接班后全班人员协助维修人员田如增制作检修活门,18:30分开始由王某带领高某、董某对收粉器箱体内浮料用压缩空气进行吹扫,吹扫完毕后,由袁某、王某、祝某、高某、董某五人根据箱体内部环境制定了轮流处理的方案。首先,由王某、高某、董某三人将脚手板放入箱体内三个横梁上稳固,然后进行轮流作业,每次一人进行作业,其余四人在人孔处监护。高某和王某第四批进入箱体作业,20:分左右箱体积灰发生滑落,20造成扬尘。随后箱体内的作业人员王某从人孔跳出,高某随后也想跟着出来,但由于粉尘较大,看不清周围环境,慌乱中从脚手板上掉下去,仓外人员听到高某的呼喊。祝某、田如增、董某三人立即进入箱体内施救,由于现场狭窄、环境恶劣,虽然祝某、田如增每人拉住高某的手臂全力施救,但因场地狭小,高某的一只脚卡在料仓下料嘴和救助人员不得用力的原因,未能将高某从仓底救出。随即王某拨打119、120请求救援,同时班长袁某通知安全生产处、作业长、安全员到场组织施救。公司炼铁厂、保卫处、安全生产处和市消防救援队组织了大量的人员和器材进行抢救,约21:15分左右消防救援人员将高某救出,送往市人民医院救治,经市人民医院抢救无效后死亡。
2、事故原因分析
(1)、岗位“预知预控”分析不全面,安全措施针对性不强。虽然细粉作业区制定的处理收粉器安全措施中有在仓内搭设脚手架、佩戴防尘口罩等措施,但是未能辨识出有坠落的可能性,也就没有要求员工作业时必须佩戴安全带或安全绳的要求,是此次事故的主要原因。
(2)、细粉岗位工安全意识淡薄、安全技能欠缺,未能对现场环境充分地安全确认。在距离下料口2.5米的相对高处作业,未按公司规定“相对基准面1.5米以上作业必须悬挂安全带”,是造成此次事故的直接原因。
(3)、炼铁厂对职工虽进行转岗安全教育和安全考试,但培训效果较差,员工没有对新的作业环境充分熟悉,对新的作业程序理解不彻底。未能掌握应对粉尘飞扬的安全知识。员工自保互保能力差,是造成此次事故的间接原因。
(4)、应急救援体系建设不全面,细粉作业区编制的事故应急救援预案中没有类似事故的救援方法,是此次事故的次要原因。
3、事故教训与启示(或预防措施)
(1)、进入细粉收粉器料仓作业,必须采取防坠落措施,悬挂安全带或安全绳,且脚手板必须搭建牢固形成安全通道和作业平台;
(2)、各生产厂必须针对近期频繁开停机、各种临时作业、非常规作业,制订详细的安全措施并指定项目安全监护人;
(3)、组织全体员工进行系统安全教育,提高员工辨识作业过程中危险因素的技能,增强员工遵章守纪的自觉性,快速增强员工自保互保能力,坚决禁止违章冒险作业。
(4)、各生产厂要全面梳理危险作业的项目,凡危险作业,要执行逐级申报制度。各厂对危险作业,要逐区域、逐岗位排查疏理,依据作业性质,严密编制安全措施并严格落实,安全专业人员必须对作业过程全程监护。