1、事故简要经过
2009年9月28日，3#高炉检修，检修负责人王某负责组织更换西矿料嘴衬板检修项目，梁某更换西料车钢丝绳和更换主卷主电机，东某负责停电，梁某、张某负责挂检修牌。约16：30料车卷扬电机和西料车钢丝绳全部更换完毕，梁某通知在料嘴作业的王某和姜某撤离，王某、姜某撤离现场后，梁某摘检修牌并联系卷扬操作工李某可以试车，梁某通知东某到3#炉本体配电室送料车电源，操作工孙某联系卷扬室操作工李某进行调试料车，料车上下运行两次以后，梁某观察料车新换钢丝绳松紧合适，西料车运行到料坑合适位置后，梁某通知东某在配电室停料车电源并挂检修牌；料车停电后，梁某组割断多余钢丝绳头，王某开始更换料嘴衬板，钢丝绳头割除后，梁某通知王某组撤离准备调试料车，梁某到卷扬室通知卷称技师白某可以试车。王某发现料车长时间不动作，联系料车处卷称工孙某是否可以作业，孙某同意并在现场监护，如再次动车时必须及时通知王某。孙某电话通知李某动车要先通知。而后王某、姜某继续到西料车料嘴处继续处理西料嘴衬板。16：57生产急于调试料车限位，技师白某告知杨某打电话通知在配电室内东某送电，17：生产技师白某联系生产工李某、05料车调试人员东某、杨某到卷扬现场调试料车，点检郝小勇打来电话询问东某料车调试情况，17：08李某未与料车处卷扬操作工孙某联系、确认的情况下，开始试车，调试料车限位，料车运行，王某躲闪不及，造成左脚被料车挤伤。
2、事故原因分析
（1）卷扬操作工李某接到梁某可以试车的指、令后，在未与料车处负责监护的孙某联系和确认的情况下开车，是此次事故的直接原因。
（2）衬板维修负责人王某在准备继续换料嘴、衬板时未挂检修牌，没有严格执行挂牌制度，是此次事故的主要原因。
3、事故教训与启示(或预防措施)
（1）通过此次事故，、各岗位操作人员要严格
执行挂牌、确认制度，严禁私自开、停机操作，规范各种操作行为，杜绝类似事故的发生。
（2、检修中心要认真剖析此次事故案例，）汲取教训，逐班组进行各项维修操作程序（SIP）教育、检讨，进一步完善各项维修操作程序，严格执行检修挂牌、确认和互保制度。
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