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检修中心9.28机械伤害事故

2011-06-03   来源:安全文化网    热度:   收藏   发表评论 0

  1、事故简要经过

  2009年9月28日,3#高炉检修,检修负责人王某负责组织更换西矿料嘴衬板检修项目,梁某更换西料车钢丝绳和更换主卷主电机,东某负责停电,梁某、张某负责挂检修牌。约16:30料车卷扬电机和西料车钢丝绳全部更换完毕,梁某通知在料嘴作业的王某和姜某撤离,王某、姜某撤离现场后,梁某摘检修牌并联系卷扬操作工李某可以试车,梁某通知东某到3#炉本体配电室送料车电源,操作工孙某联系卷扬室操作工李某进行调试料车,料车上下运行两次以后,梁某观察料车新换钢丝绳松紧合适,西料车运行到料坑合适位置后,梁某通知东某在配电室停料车电源并挂检修牌;料车停电后,梁某组割断多余钢丝绳头,王某开始更换料嘴衬板,钢丝绳头割除后,梁某通知王某组撤离准备调试料车,梁某到卷扬室通知卷称技师白某可以试车。王某发现料车长时间不动作,联系料车处卷称工孙某是否可以作业,孙某同意并在现场监护,如再次动车时必须及时通知王某。孙某电话通知李某动车要先通知。而后王某、姜某继续到西料车料嘴处继续处理西料嘴衬板。16:57生产急于调试料车限位,技师白某告知杨某打电话通知在配电室内东某送电,17:生产技师白某联系生产工李某、05料车调试人员东某、杨某到卷扬现场调试料车,点检郝小勇打来电话询问东某料车调试情况,17:08李某未与料车处卷扬操作工孙某联系、确认的情况下,开始试车,调试料车限位,料车运行,王某躲闪不及,造成左脚被料车挤伤。

  2、事故原因分析

  (1)卷扬操作工李某接到梁某可以试车的指、令后,在未与料车处负责监护的孙某联系和确认的情况下开车,是此次事故的直接原因。

  (2)衬板维修负责人王某在准备继续换料嘴、衬板时未挂检修牌,没有严格执行挂牌制度,是此次事故的主要原因。

  3、事故教训与启示(或预防措施)

  (1)通过此次事故,、各岗位操作人员要严格

  执行挂牌、确认制度,严禁私自开、停机操作,规范各种操作行为,杜绝类似事故的发生。

  (2、检修中心要认真剖析此次事故案例,)汲取教训,逐班组进行各项维修操作程序(SIP)教育、检讨,进一步完善各项维修操作程序,严格执行检修挂牌、确认和互保制度。