某厂斗轮机检修试运和重新处理缺陷,未按规定履行工作票手续,导致一人死亡。
【简要经过】
某厂输煤运行和维护工作分别由两个项目部承担,事故前,斗轮机发生故障,维护项目部办理工作票进行检修。检修中擅自增加一名工作班成员(死者),未履行手续。
3月9日上午,斗轮机检修完毕,检修人员未按规定押回工作票,只是和运行人员口头联系,试运斗轮机。试运中,检修人员发现斗轮机仍有缺陷,未按规定重新履行工作票手续,只是给司机打手势要求停止斗轮机运行。斗轮机停运后,二名检修人员进入斗轮机的轮斗内处理缺陷。
司机突然想起斗轮机需连续试运,没有到就地检查斗轮机是否具备启动条件,只是在司机室瞭望,便启动斗轮机。导致一名人员被旋转的斗轮带起甩到倒流板的篦子上死亡,另一名人员从斗轮上跳下来,捡了一条命。
【原因及暴露问题】
1.检修人员严重违章,试运设备不押票,只是和运行人员口头联系;
2.运行人员严重违章,同意检修人员不押票试运,启动设备前不认真检查;
3.检修人员严重违章,已经传动的设备再次检修,仍然不办理任何手续;
4.检修人员严重违章,工作班成员变更随意,不履行手续;
5.没有对项目部履行管理责任,运行和维护项目部管理混乱。
【知识点】
1.检修设备试运工作由工作负责人提出申请,经工作许可人同意并收回工作票,在不变动其它工作组安全措施时,方可试运设备;
2.工作期间,如果需要增加(变更)工作班成员,新加入人员应进行工作地点和工作任务、危险点分析和控制措施学习、接受安全措施交底,并在《危险点控制措施票》上签名后,方可工作。
【制度规定】
1.中国大唐集团公司《工作票、操作票使用和管理标准》5.5.11.2规定:“检修设备试运工作由工作负责人提出申请,经工作许可人同意并收回工作票,在不变动其它工作组安全措施时,进行试运工作。在试运前,工作负责人负责将全体工作班成员撤离工作地点,履行试运许可手续后,方可试运”;
2.中国大唐集团公司《工作票、操作票使用和管理标准》5.5.11.4规定:“试运结束后尚需工作时,工作许可人和工作负责人仍应按“安全措施”执行栏重新履行工作许可手续后,方可恢复工作。如需要改变原工作票安全措施,应重新签发工作票”;
3.中国大唐集团公司《工作票、操作票使用和管理标准》5.5.8.3规定:“工作期间,如果需要增加(变更)工作班成员,新加入人员必须进行工作地点和工作任务、危险点分析和控制措施学习、接受安全措施交底并在《危险点控制措施票》上签名后,方能加入工作。由工作负责人在两张工作票的“备注”栏分别注明增加(变更)原因、增加(变更)人员姓名、增加(变更)时间并签名“。
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