一、事故简介
2002年3月15日10时35分，在中石化上海高桥分公司某炼油厂140万吨／年延迟焦化装置扩能改造项目工程中，发生吊机臂架系统倾覆事故，当场造成5人死亡，10人受伤，直接经济损失736.4万元。
二、事故发生经过
中石化上海高桥分公司某炼油厂改造项目经招标，由上海市某安装公司中标，并于2001年12月30日签订《安装工程合同》，成为该项目施工承包单位。2002年2月1日，某安装公司与上海某市政建设工程公司签订《机电安装工程安装费分包合同》，由该市政公司承担“塔体及容器区设备吊装”施工任务。2002年3月13日，上海市某安装公司第二分公司与上海石化某公司机械化施工处签订《680tx吊机租赁合同》，配合进行大件设备吊装。由上海市某安装公司第二分公司租赁上海石化某公司机械化施工处的680t吊机，该机主臂为85.3m，回转半径32m时，额定起重量为307.6t。同时，采用2台(225t、200t)汽车吊配合抬吊。
某安装公司二分公司顾某、许某根据2002年2月27日石化某公司机施处提供的680吨吊机的有关技术资料和口头交待基础施工的具体办法，编制了《140万吨／年延迟焦化装置重大设备塔架吊装施工方案》，由某安装公司二分公司副主任工程师顾某审定，某安装公司副总工程师陈某批准。根据二分公司提供的基础施工平面图，浙江某市政有限公司于3月1日开始进行基础施工，3月7日施工结束。2002年3月3日，石化公司机施处680t吊机设备进场组装，3月10日安装主吊臂后发现基础部分地面有渗水和沉降现象。3月13日，吊机安装完毕，考虑到680t吊机环轨梁基础的沉降问题，石化安检公司机施处主任郎某与吊装技术负责人王某研究后，在环形轨道下选择6处抽去了部分铁墩，改用13块钢质路基箱，最后，郎××决定如期吊装。
2002年3月15日开始吊装工作。焦碳塔提升时总重量(包括吊索具、吊钩)为261.749t，主吊机作业时回转半径实际约为29m。抬吊时，主吊机吊着塔顶，2台汽车吊抬着塔尾。这时3台吊机同时提升，提升到一定高度后，塔尾2台汽车吊配合主吊机，使焦碳塔呈垂直状态。主吊机停止提升并松下，便于拆除塔尾吊具后停止，然后2台汽车吊拆除塔尾吊具，平板车离开现场，主吊机开始提升至塔底部超过厂房栏杆高度，塔底高度约18m，停止提升，主吊机开始向左(逆时针)回转，旋转约2m，主吊机的臂架系统发生斜向倾倒，主吊机的吊臂和所吊装的焦碳塔向一侧的焦碳塔钢结构及焦碳塔安装平台倾倒，伤及正在钢结构上施工的某防腐公司14名作业人员与焦碳塔安装平台上的市政公司的1名作业人员，当场造成5人死亡，10人受伤。经初步统计，直接经济损失736.4万元。
三、事故原因分析
1．技术方面
吊机环轨梁地基承载力严重不足是造成这起事故的技术原因，也是此次事故的直接原因。
事故调查组对事故原因作了认真的排查和分析，重点对基础承载能力，环轨支承状况，提升、变幅、回转动载，主吊机的自身状况，操控和指挥等问题进行了深入研究，提出了《“3．15”重大事故技术原因分析报告》，认定造成这起事故的直接原因是：由于作业前没有按场地地质条件、吊机基础压力与基础平整度要求进行完整的地基基础设计和施工，使环轨梁下地基承载力严重不足，导致了事故的发生。同时，缺乏完整的吊机环轨梁基础设计和计算，基础下沉后采取错误的处理方法，是造成这起事故的主要原因。
某安装公司二分公司项目经理应某根据石化公司机施处郎某等人提供的“M4600吊机环轨基础图”和错误的口头施工建议，而未按石化公司机施处提交的“M4600吊机环轨基础图”上的技术参数，进行吊机基础施工设计，编制了错误的吊机基础施工方案，导致基础远远不能满足吊机所需的地基承受压强。石化公司机施处主任郎某在与某安装公司技术交底时，提供了“M4600吊机环轨基础图”，仅凭以往的施工经验，口头提出了错误的基础处理施工建议，对特殊的吊装设备缺乏详细的技术交底，误导了某安装公司二分公司施工方案的编制。对基础下沉现象，认为只是微量下沉，仅采用加设路基箱，试图通过增加支承面积来减少对基础压强的简单“加固”措施。对于承载吊机和重物的基础是否符合技术要求，没有进行验证。在明知基础已出现下沉现象后，仍以侥幸心理进行吊装。
2．管理方面
合同管理不规范。《安装工程合同》上合同单位名称与单位印章不一致，合同签订日期迟于工程开工日期；部分合同中建设单位(发包单位)的法人委托人无法人委托书；《监理合同》无合同签订日期。现场监理记录不齐全，未严格按监理工程范围和监理工作内容要求实施有效监理。业主和该项目的参建单位没有正确处理安全生产与施工进度的关系，安全意识淡薄。
四、事故的结论与教训
此次重大事故是由于未根据地质条件，仅凭施工经验组织基础施工，导致环轨梁下地基承载力严重不足，吊装过程严重违反安全规定，现场管理不严而导致的重大责任事故。
石化公司机械化施工处负责人，负责本项目680t吊机的组装，配合上海市某安装公司二分公司进行设备吊装，作为吊机单位的现场主要负责人，凭以往的施工经验，口头提出了错误的施工建议，对特殊的吊装设备缺乏详细的技术交底，对吊机基础出现问题后，自行采取不恰当的“加固”措施。对事故负有主要责任。
上海市某安装公司二分公司炼油厂项目经理，没有正确处理好施工进度与安全生产的关系，采纳了错误的吊机基础施工建议，对施工协调组织和安全管理不力，对事故负有主要责任。
上海市某安装公司技术负责人，负责公司技术管理工作，批准了缺乏技术依据的施工方案，对事故负有技术管理的领导责任。
上海某市政建设工程公司负责工程的吊装工作的负责人，对工程项目的施工组织和安全生产管理不力，当得知吊装区域内有非吊装人员在钢结构上施工时，没有果断采取措施加以制止
上海市某安装公司二分公司安全员，对在吊装作业区域内同时有非吊装人员在钢结构上进行施工未有效制止，对事故发生负有一定责任。
上海某市政建设工程公司负责焦碳塔的吊装指挥，当吊装区域内有非吊装作业人员在钢结构上施工，没有采取停吊等措施，对事故的扩大负有责任。
上海石化公司机械化施工处在本项目中680t吊机主驾驶员，违反“起重十不吊”的安全规定，对事故负有一定责任。
上海高桥某石化监理公司现场监理员，对现场施工单位的状况掌握不完全，施工现场监督不力，监理记录不齐全，对事故负有一定责任。
五、事故的预防对策
工程施工必须落实项目建设单位的安全责任，严格执行规章制度，杜绝违章作业。施工现场违章作业，是此起事故伤亡扩大的原因。在此工程项目中，对吊装区域交叉作业的现象没有予以制止，留下了惨痛的教训。加强企业的安全管理，建立健全安全管理制度，落实安全责任制，严格遵守各项操作规程，强化对各级领导和全体职工的安全教育，提高职工的安全意识和技能，做到不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害。
工程施工必须做到安全职责明确，现场监督有力，加强合同管理。合同管理不规范，对事故发生留下了隐患，各责任单位签订的《工程安装合同》、《设备租赁合同》、《安装费分包合同》、《监理合同》均不够规范，安全职责不明，缺乏针对性的安全要求，导致施工作业现场安全管理混乱，安全措施不落实，对事故发生留下了隐患。在签订工程合同的同时，必须签订“安全协议”，特别是在重要工程项目作业中，更要明确各自的安全职责和安全责任人，统一协调作业区域的安全管理，按“谁主管，谁负责”并在各自的安全职责范围内加强对施工现场的监督检查和监理，严格遵守各项安全规章制度，落实安全措施，确保施工安全。
由于M4600吊机对吊机基础的要求特别高，但是在此次事故中，有关单位对吊机基础需要通过严密设计与计算的重要性认识不足，未能给予重视。必须加强对施工吊装的安全管理，尤其是大型起重设备的吊装要建立大型机械设备随车技术人员责任制及技术要求进行吊装作业。
六、专家点评
工程施工必须坚持科学管理，认真编制施工方案，进行详细的技术交底，杜绝凭经验和侥幸心理办事。此次事故的主要原因是没有认真阅读吊机说明书，对吊机基础需要严密设计与计算的重要性缺乏认识，仅凭经验导致了错误的施工方案。同时，违反了建设部《建筑机械使用安全技术规程》(JGJ33—2001)关于“起重机作业时，起重臂和重物下方严禁有人停留、工作或通过……”的规定。教训证明，吊机所属单位必须仔细阅读该设备说明书，熟知吊机的技术性能和要求，向吊机使用单位作出完整的技术交底；使用单位必须以此通过科学的设计和计算，在施工前编制出有针对性、符合现场工况条件的施工方案，施工方案必须通过一定的程序交各责任或相关单位审定，并对方案的落实实施检查和必要的修正；工程的技术要求应以书面文件为依据；坚持以科学的态度，正确对待工程技术要求每一个环节，杜绝凭经验和侥幸心理办事。