天山公司“３．４”轨道运输事故案例

　　２００４年３月４日４时５０分，天山公司风井因工人违章清理淤炭，发生一起轨道运输事故，死亡１人。
  
　　一、 自然情况
  
　　该风井斜长７０４米，巷道宽４米、高３米。风井先以２５°下山掘进，施工了１０６米后，跟上下１煤层顶板，煤层倾角为１４°，然后跟煤层顶板掘进。矿建过程中，风井建立了临时运输系统，机轨合一布置。风井中安装了二部皮带运输机，一部大倾角皮带安装在２５°下山，一部８０皮带安装在１４°下山，皮带运输机东侧铺设了运输矸石、设备、材料的轨道。皮带运输由掘进一区负责，轨道运输由掘进二区负责。
  
　　二、 事故经过
  
　　３月４日夜班，掘进一区工人吴某负责操作风井第二部皮带，由于吴某班中睡觉，造成大块煤炭卡在一部皮带机尾挡皮处，造成煤炭向两侧淤积，将皮带机东侧的轨道埋住，当吴某发现煤炭堆积影响轨道运输时，在没有给任何人取得联系的情况下，就擅自去二部机头清理淤炭，这时箕斗正在运行中，当箕斗运行到煤炭堆积处，吴某没能及时发现，被运行的箕斗撞倒，并拖行到上滑板，造成右脚骨折，头部严重受伤，经抢救无效当场死亡。
  
　　三、 事故原因
  
　　１、死者班中睡觉，没能很好地观察皮带运行情况，当发现煤炭堆积，影响皮带运行后，又没有与负责轨道运输的人员取得联系，盲目进入巷道内清理淤炭，这是造成事故的直接原因。
  
　　２、皮带司机没有经过专业工种培训，平时也很少在此岗位操作皮带，缺乏现场实际经验。掘进一区当班班长孙某违章安排未经专业工种培训，无操作证人员开二部皮带，这是造成事故的重要原因。
  
　　３、二部皮带机虽然安装了皮带机综合保护，但由于该保护探头人为偏离正常位置，使堆煤保护处在失效状态，致使煤炭淤积在轨道上，影响轨道正常运行，这是造成事故的主要原因。
  
　　４、安全教育不到位，职工安全意识淡薄，自我保安能力较差，这也是造成事故的又一原因。
  
　　四、 事故教训
  
　　１、现场安全管理薄弱，对“三违”行为制止不力，导致“三违”现象在现场时有发生。
  
　　２、建设的临时运输系统安全环境较差，一旦人员操作失误，不能保证其人身安全。
  
　　３、对职工的安全技能培训和安全意识教育抓得不够扎实，没能按《煤矿安全规程》规定进行培训。
  
　　４、二部皮带机司机的操作峒室设置位置不当，违反《徐州矿务集团斜巷运输管理实施细则》中第１５条：“同一巷道内同时有轨道和皮带或溜子运输时，其相互之间安全距离必须符合《煤矿安全规程》规定，在溜子和皮带机头处必须开拓司机操作室，禁止在轨道侧操作溜子和皮带”的规定。
  
　　五、 防范措施
  
　　１、要害工种人员必须进行专业培训，经考试合格后持证上岗。
  
　　２、加大治理“三违”力度，尤其要加强对中夜班的查岗工作。
  
　　３、加强对皮带机的日常维护，确保皮带机的各项保护设施正常使用。
  
　　４、要严格遵守《徐州矿务集团斜巷运输管理实施细则》的有关规定。

　　事故点评
  
　　这是一起因现场管理不到位，干部违章指挥，工人违章作业，安全环境不善而造成的责任事故。
  
　　首先，从现场的环境来说，其皮带机司机的操作峒室设置位置违反《徐州矿务集团公司斜巷管理实施细则》的规定，这给现场作业留下了隐患。其次，皮带机司机在没有经专业技能培训，未取得操作资格证，且不熟悉现场环境的情况下班长就安排其上岗操作，这是典型的干部违章指挥行为。第三，对设备的维护保养不到位，皮带机的综合保护不能正常使用，致使煤炭淤积在轨道上，这也给现场留下了隐患。此外，该巷道的轨道运输和皮带运输分属两个区队管理，工作人员相互之间协调配合不够。从这起事故来看，反映了某些单位在安全管理方面存在重生产轻安全的严重倾向，不能摆正安全与生产的关系，未能给职工创造良好的作业生产环境，干部违章指挥，工人违章作业现象还较严重。各单位在组织学习案例的过程中，要结合现场实际，举一反三，排查身边的不安全行为和不安全隐患，制定切实可行的整改措施，确保安全生产。