吊管机碾压事故

　　2004年6月18日，某石油勘探局油建一公司陕京二线输气管道工程项目部作业1机组，在进行管道布管作业时发生吊管机碾压事故，造成1人死亡。

　　一、事故经过

　　陕京二线工程项目部作业一机组是油建一公司二分公司所属整建制基层施工队(以下简称一机组)，该施工队成立于1993年，主要从事油田地面建设、油气集输工艺安装等工程施工。陕京二线输气管道工程8标B段，是该公司2003年底以投标方式从北京华油天然气有限责任公司中标的工程项目，该项目2004年3月1日开工，计划2005年7月竣工。

　　2004年6月13日，陕京二线项目部作业1机组开始进行位于山西省盂县孙家庄镇土塔村紫牛庄附近的输气管道安装作业。该地区属于山区地段，其中BF173-BF174桩号间为山地断沟带，起伏坡度在22度左右，坡长190米。作业带一侧为管沟，一侧为山丘，作业带宽度4.6米至4.7米。布管作业采用70吨吊管机进行，因吊管机自身重心在后，再加上侧面吊管后重心下移，正行容易倾翻且爬行困难，操作手观察视线处于盲区。因此，施工前经研究决定，吊管机倒行吊管，并分4人一组进行。

　　6月18日，布管班组在机组长的安排下，进行BF173-BF174桩间布管作业。下午13时40分，操作工人高某、黄某、监护人李某带领吊管机操作手叶某继续进行上午的布管作业任务。作业工人在吊起的管线两端各捆绑牵引绳，以防止吊管晃动撞击吊臂及一侧的山体，破坏管壁的防腐层。操作工人黄某(男，25岁，钳工，市场化用工)手持牵引绳走在吊管机后侧，即在倒进方向上，由于吊管机上坡倒行马力加大，发动机噪声强烈，加之后侧油箱吊架支撑等物体的阻挡影响，操作手叶某在操作中回头观望倒行方向的视角及听觉受到障碍。担任监护的李某因吊管机行进的通道非常狭窄，使得他不能全部时间观察到吊管机后侧的操作者，导致在吊管机行进至坡底70米处时，黄某滑倒未被及时发现而被吊管机履带碾压致死。

　　二、事故原因

　　经对现场的实地勘测与分析，该吊管机从堆管场吊起钢管后已行走200米左右，在上坡行走(一直为倒行)70米左右时，黄某手拉牵引绳一边观察钢管的摇动一边侧行中，被山地起伏的履带压痕土包或石块绊倒，驾驶员此时正好把观察视线转到了机车头方向，未发现已跌入后面视线盲区的黄某，当他发现前方有人挥手示意停车时，机车已从黄某身上碾过，造成黄某被碾压致死。

　　(一)直接原因

　　因作业带狭窄，黄某在靠近吊管机履带边行走中，被山地起伏的履带压痕土包或石块绊倒，随即被行进的吊管机履带碾压。

　　(二)间接原因

　　1、环境因素。BF173-BF174桩为山地段，BF173+45米至BF174桩接点间均为山地断沟带，起伏坡度在20度左右(坡长约260米)，作业带通道非常狭窄(宽度约4.6—4.7米)，一侧为管沟，一侧为山丘。这样造成操作工人行走中与管线侧的左右安全距离不足1米以上，而且是吊管机正好行走至最窄处，安全监护人不能全部时间观察到操作者。

　　2、施工因素。吊管机上坡自身重心在后，再加上侧面吊管后重心下移，正行容易倾翻且爬行困难，视线盲区大。采取吊管机倒行，使吊管重心上移，同时视线可及前、后道路。因是倒行，操作手在操作中回头观望视角受后侧油箱吊架支撑等物体所挡影响，形成跟车体2-3米的视线盲区，再加之操作手不间断前后观察，未能及时发现跌入后面视线盲区的操作工人。

　　3、操作因素。一是操作工人对特殊管线8米长短管(唯一一根)没有考虑增长牵引绳。二是两人以上作业，操作者之间相互监护及危险提示不够。三是操作手在回头观望视角与听觉处于障碍的情况下，没有依照操作规程采取必要的安全防范措施加以预防控制。四是监护人员在不能全部时间观察到操作者作业的情况下，没有采取有效措施对作业安全环境进行监护。

　　(三)管理原因

　　1、在风险管理上出现工作漏洞，在特殊施工作业环境下，对制定的安全防范措施考虑不周全、不细致，未进行全面审查和检查。

　　2、对安全生产部署和管理要求不到位，在重大风险条件下施工，未能对风险削减措施落实情况进行有效检查和监督。

　　3、对特殊区域、特定的地理环境下施工时产生的新风险虽然进行了识别、评价，但是采取的预防措施未能对产生的风险进行有效控制，安全监控工作组织安排不到位。

　　4、对员工安全意识和自我保护意识教育上还不够，危害提示和风险意识培训教育不到位。

　　三、事故教训及防范措施

　　这起事故反映出在安全生产管理、监督上还存在薄弱环节和疏漏;暴露出岗位员工安全意识与自我保护意识不强，存在侥幸心里;揭示出在动态风险评估、控制上存在着漏洞、盲点;在员工培训教育、交底工作上缺乏深度和广度。

　　(一)从规章制度和设备设施本质安全系数上进一步加强现场安全管理。

　　1、进一步完善有关规定，明确牵引绳种类与长度、操作人员行走标准、安全监护人的设置、作息时间管理与控制、两人以上作业时的相互监护等内容。

　　2、进一步提高本质安全性，配置对讲机、口哨、扩音器等警示信号联络设施，完善符合现场作业要求的吊管机后视镜、鸣示喇叭、履带安全卡锁、钢制楔子等设施，结合实际确定作业带宽度。

　　3、进一步完善风险点源周期识别制度，加强危险点源排查工作，重点是容易忽视、不被注意环节或部位，以及风险发生可能性与后果严重性的动态变化。

　　(二)加强对职工的安全教育，提高安全意识，认真落实各级领导干部、岗位工人安全生产那职责。

　　1、牢固树立“安全第一，预防为主”的安全生产工作方针，本着“管生产必须管安全”、“谁主管、谁负责”的原则，层层落实安全生产责任制。广泛开展安全知识教育培训和岗位练兵活动。

　　2、对作业机操作手进行集中 培训，以掌握本岗位安全操作规程、职业危害特点、预防措施，培训考试合格方可上岗，对不合格者取消上岗资格。

　　3、结合施工特点及作业实际，深层次开展全员性的HSE培训教育活动。根据岗位员工实际经验、技术水平和岗位的不同，本着缺啥补啥的原则，有针对性地对员工进行安全教育。把作业中具有的潜在的危险、可能发生的事故及危害、应急防护常识和避险措施告知员工，增强员工自我保护意识和防范意识。

　　(三)进一步完善风险辩识与评价机制，落实风险控制措施。

　　1、将危害识别与评价工作分解为任务清单，实行施工班组每天、作业机组每周、项目部月度三级风险识别例会制，增强风险识别评价的实用性。对关键作业、特殊地段(时段)实行作业前重点分析和事故成因论证制度，增强风险识别评价的针对性。

　　2、岗位人员每天上岗前对岗位风险及其控制措施交底、变更所带来的新的或扩大的危害及其风险控制措施，实行确认制，增强风险识别评价的主动性。

　　3、针对每一具体施工段，从作业条件、设备安全、防护设施、施工方案、监督管理、人员操作等各环节上，不断修订、完善防范技术措施，作业前进行严肃认真的教育与交底，保证每一个环节都能安全有序的正常运转。

　　(四)进一步抓好施工安全重点的控制。

　　1、关键施工段、险段，制定切合实际的控制措施和应急预案，施工前必须进行事前检查，切实把好安全防范措施关、交底关、教育关、防护关、检查关、改进关。

　　2、作业中设专人全过程监控，确保万无一失。认真组织对施工现场的安全检查，把违章当作事故处理。对“三违”现象，发现一起，严处一起。对查出的隐患及时采取措施，责任落实到人，整改落实到位，提高警惕，促进安全生产。