1、事故简要经过
2008年10月4日13：45分左右，钢管厂219线短时间停机。东侧平头操作工王某利用生产线停机间隙，向维修工借用活扳手一把，在未通知西侧平头操作工王某、也未挂检修牌的情况下，仅将东侧平头机操作台开关打至零位，独自进入平头辊道内处理掉下的链条。此时，王某已离开岗位同天车工配合作业，清理本岗位切屑，13：50分王某将切屑清理完毕返回。调整工李某在未见王某的情况下，到东侧平头机岗位协助处理平头工作。刚刚开启平头机，便听到呼叫声，发现王某从辊道处站起，左手受伤，李某立刻停机操作。219作业区将伤者送往市中医院简单包扎后，转送市第二医院治疗。经医院检查确认，王某左手中指骨折，无名指开放性损伤。
2、事故原因分析
（1）、平头操作工王某，安全意识淡薄，未与同岗位联系沟通，特别是在未挂检修牌的情况下停机处理链条，是造成此次事故的直接原因、也是主要原因。
（2）、同岗位平头操作工王某，在发现王某借工具的情况下，未与其联系维修部位，未能履行互保职责、人员确认职责，是造成此次事故的间接原因。
3、事故教训与启示(或预防措施)
员工在各项工作过程中必须严格执行安全确认、安全互保等制度和岗位安全规程，特别是对检修与处理异常情况后开机现场的安全确认，有效的提高自保互保意识。