一、事故单位概况及死者情况
钙业公司属于河北龙凤山炉料有限责任公司的全资子公司，位于阳原县浮图讲乡龙马庄村。原为河北龙凤山炉料有限责任公司第二钙灰厂。2012年7月19日在阳原县注册成立，法人代表池殿英，注册资金伍拾万元。下设生产技术设备股、安全管理股、财务股和综合办公室，共有职工300名。经营范围为石灰石开采、加工及钙质灰生产、加工、销售。目前拥有机械化立窑3座、回转窑1座，在建梁式窑1座，形成年产钙质石灰70万吨的规模能力。
死者情况：
池玉忠，男，55岁，身份证号（略），阳原县浮图讲乡金卜罗村人，钙业公司皮带工，负责捡灰，清理料盅地坑及上料皮带卫生。2007年10月与河北龙凤山炉料有限责任公司签订了劳动用工合同。
二、事故发生经过及抢救情况
2013年6月13日上午6:30左右，钙业公司西窑甲班召开班前会，窑长崔跃军布置当班工作任务和安全注意事项，6:45左右各工种开始正常工作。12:20甲班窑下组长李斌和皮带工池玉忠出第四次灰，出完灰后，池玉忠和李斌一起回到班组休息室，碰到先行到休息室的本班皮带工冯宝，三人在室内抽烟、聊天。13:35左右池玉忠拿铁锹独自走出休息室，在未与组长打招呼，未得到上料操作工许可，且料盅处于工作状态的情况下，擅自进入料盅地坑清理卫生时，被天车放下来的料盅压在地坑内。由于当时室外风速很大，没有人听到池玉忠喊叫声。
13:40左右冯宝走出休息室，检查原料仓给料机是否堵塞，检查完后走到料盅地坑处。此时，上料控制工刘桂莲正在给料盅上料，之后给天车工刘淑萍打提升信号铃。天车工刘淑萍将料盅提出地坑后，冯宝发现池玉忠头朝西南方向趴在料盅地坑底部，旁边有清理地坑用的铁锹。冯宝赶紧报告了在皮带廊检查卫生的组长李斌，李斌马上通知刘桂莲给天车停电，并将此情况报告给了窑长崔跃军。崔跃军赶到现场立即组织人员对池玉忠进行了急救，将其送往阳原县医院抢救，经抢救无效，15:01医院确认死亡。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
违规作业。池玉忠未在下班时间及料盅停止作业后，擅自进入料盅地坑内清理卫生，被从窑顶放下来的料盅压在地坑内，导致其身亡。
（二）间接原因
1、安全培训教育不到位。池玉忠连续两年未经安全培训，安全意识淡薄。在未与组长打招呼，未得到上料操作工许可，且料盅处于工作状态的情况下，擅自进入料盅地坑清理卫生作业。
2、安全管理制度不落实。《料盅地坑清理作业规定》明确要求，料盅地坑清理作业要在下班后，停车时进行。
3、安全管理不到位。习惯性违章长时间没有纠正，联保对子不落实。池玉忠违规作业行为没有及时发现和制止。
4、安全设施不完善。料盅地坑处无安全围栏，无天车紧急开关，料盅下行时没有警示铃声，存在安全隐患。
（三）事故性质
根据事故原因分析，调查组认为这是一起由于违规作业，安全管理不到位引起的生产安全责任事故。
四、对事故责任人及事故单位的处理建议
（一）对事故责任人的处理建议
1、池玉忠，钙业公司西窑甲班皮带工。在无班组长现场指挥、未得到安全确认的情况下违规下到料盅地坑内清理卫生，被下行料盅挤压身亡，对本起事故负主要责任。鉴于其已在事故中死亡，故不再追究其责任。
2、李斌，钙业公司西窑甲班窑下组长。未认真履行组长职责，对池玉忠违规作业行为没有及时发现和制止。对本起事故负重要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议钙业公司给予其行政记大过处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
3、崔跃军，钙业公司西窑甲班窑长。安全管理不到位，对清理地坑作业习惯性违章行为失查，对本起事故负重要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议钙业公司给予其行政记大过处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
4、刘桂莲，钙业公司西窑甲班上料控制工，与池玉忠清理地坑作业形成联保对子。在给料盅上料前，没有对地坑安全状况进行认真观察和确认，没有发现池玉忠违规行为，对本起事故负一定责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议钙业公司给予其行政记过处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
5、万云升，钙业公司安全员。履职不力，安全培训不到位，安全检查不到位，对地坑存在的安全隐患未能及时发现，对本起事故负一定责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议钙业公司给予其行政警告处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚
6、李存义，钙业公司副经理。分管公司生产安全，对公司安全管理制度、安全操作规程不落实的问题失查，对本起事故负一定责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议钙业公司给予其行政警告处分，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
7、刘涛，钙业公司经理。主持钙业公司日常工作，对公司安全责任制度、安全管理制度、安全操作规程不健全负有责任，对本起事故负领导责任。建议河北龙凤山炉料有限责任公司给予通报批评，并依据企业内部奖惩办法给予经济处罚。
8、池殿英，钙业公司法定代表人。督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，由张家口市安监局给予其上一年年收入30%罚款的行政处罚。
（二）对事故单位的处理建议
钙业公司职工安全培训教育不到位，现场安全管理不到位，对本起事故负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，由张家口市安监局对钙业公司罚款13万元。
五、事故防范和整改措施
（一）钙业公司要认真吸取本起事故教训，举一反三，在全公司开展一次彻底的安全生产大检查，确保安全生产责任制、规章制度、操作规程和安全措施切实落到实处，消除事故隐患，杜绝类似事故，防止其他事故，确保安全生产。
（二）钙业公司要进一步加强和落实职工安全教育培训，增强目的性、针对性、实效性。牢固树立“安全第一”的理念，认真开展反“违章指挥、违章作业、违反劳动纪律”活动，增强广大职工的安全意识和遵章守纪的自觉性。
（三）钙业公司要进一步健全和完善“三项制度”。明确各岗位安全责任，完善落实好《料盅地坑清理作业规定》和《安全联保制度》，加大作业过程中的安全检查力度，监督作业人员严格落实到位，确保安全生产。
（四）钙业公司要进一步完善安全设施。建议在料盅地坑处加装安全围栏，设置料盅紧急开关，料盅下行增加警示铃声，从安全设施方面防止类似事故发生。