一、事故经过
该厂1号机组从10月18日起至12月16日进行大修，锅炉分场磨煤机班技术员伍××填写了“1号炉甲、乙、丙、丁磨煤机大修”工作票，工作负责人是副班长田××，工作人员为全班，工作时间从10月18日起至12月7日结束，锅炉检修副主任李××签发了工作票，经值长审查后，锅炉运行代班长李××按工作票要求制定了安全措施，并签了名，而工作负责人未办开工手续，就开始了检修工作。
12月3日，副总工程师罗××检查“两票三制”时，向锅炉动运副主任李××指示：该工作票存在问题，需要改正。12月5日，1号机组大修即将结束，准备作1号炉联锁试验，总工程师高××安排未当班值长吕××了解1号炉联锁试验存在问题，吕检查了电气工作票，该项工作已全部结束，当值值长乔××通知了锅炉运行班长梁××，梁安排司炉雷××联系电气，给试验的设备送上了操作电源。下午2时30分，1号炉开始做静态联锁试验，磨煤机班技术员伍××为防磨会议准备材料，下午3时30分，准备进入1号炉甲磨煤机内测量磨辊磨损情况。班长贺XX帮助伍XX将行灯电源接好后，即去2号炉甲磨处工作，伍XX进入1号炉甲磨煤机内测量磨辊。下午2时15分，2号炉 甲磨煤机运行中，由于乙侧磨辊不转，停磨检修，下午3时50分，检查处理完，通知电气送电，电气运行代班长李XX填写了“2号炉甲磨煤机送电”单项设备操作票，并代操作人贺XX和监护人董XX在签上了名，而自己未签名，把操作票交给了操作人贺XX说：“2号炉甲磨煤机送电，董XX在6kV2段，你找她监护操作。”贺接到操作票后未看，就到6kV2、3段，把操作票交给董XX，董XX也未看操作票内容，贺XX指着1号炉甲磨煤机开关柜说：“就是这个”，董点头表示同意送电，贺便打开开关柜门，发现操作动力保险都给着，就取下操作动力保险，然后把开关由“试验位置”推至“工作位置”，又给上动力操作保险。下午4时12分，1号炉做甲磨低油压联锁试验选到甲磨开关时，发现指示灯绿灯灭，紧接着绿灯又亮了，于是就合上了甲磨开关。这时听见磨煤机振动，误认为是2号炉磨煤机断煤引起的振动，检查2号炉各磨煤机正常，正在1号炉甲磨油管道处检修的白XX见甲磨转起来，急捅事故按钮停止甲磨，这时，总工程师高XX让吕XX到6kV1、2段去查看，正碰董、贺2人，吕问：“你们给哪台磨煤机送电了？他们说：“给1号炉甲磨送电了”。还责怪锅炉司炉“未通知送好电，就将开关合上了”。吕接着核对操作票，要求是给“2号炉甲磨送电”，这时才知道送错了电。磨煤机班长贺知道伍进入该磨煤机内测量磨辊，即去磨煤机内查找，发现伍XX压在甲侧磨辊下（磨辊重3t,50rad/min）,已经死亡。
二、事故原因
（1）作为操作监护人的董XX在操作时马虎大意，严重违反操作监护制度，操作前未看操作票，未核对设备名称和位置，严重失职是这次事故的主要原因。
（2）操作人贺XX操作不认真，违反了操作监护制度，跑错楼层，未执行唱票复诵制，未核对设备名称和位置，马马虎虎是造成事故的原因之一。
（3）电气运行代班长李XX在操作票上代操作人和监护人签名，违反了操作票制度，导致误操作。
三、暴露出的问题
（1）没有严格执行操作监护制度，没认真执行四对照，使用操作票流于形式。
（2）工作不认真，操作人贺XX竟然跑错了楼层。
（3）严重违反操作票制度，运行代班长李XX在操作票上代替别人签字。
（4）工作票制度执行不严，工作票签发人未发现工作负责人、未办理开工手续就开始检修工作，属于无票作业。
（5）主管生产的领导对贯彻执行各项规章制度要求不严，抓的不实，安全措施布置不全面。
四、防范措施
（1）加强两票管理，严格执行两票制度。认真执行监护制及四对照、四把关，复诵模拟预演等防止误操作的规定，把安全工作落到实处。
（2）加强安全管理，提高工作人员安全意识，增加自我防护能力，经常开展对职工爱岗敬业和职业道德教育，增加责任感。
（3）大修后的机组应制定好分部试运方案及安全保证措施，统一指挥，认真操作。生产指挥人员，对整体工作必须心中有数，统筹安排。
（4）进入转动机械内部检修要严格执行《安规》（热机部分）第35条的规定，修理中的机器应做好防止转动的安全措施，如切断电源等，上述地点挂上警告牌，必要时应采取可靠的制动措施。检修工作负责人在工作前，要对安全措施进行检查，确认合格后，方可开始工作。
（5）进入转动机械工作和电气操作，监护人要认真负责，不间断地监护。
（6）整顿安全生产管理上的混乱现象，切实把各级人员安全责任制落到实处。
（7）对工作负责人、工作许可人等的任职资格重新进行审查、考核。及时调整工作负责人。
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