一、事故经过
山西省大同二电厂3号机组于1991年9月10日18时54分与系统解列备用。经总调批准转大修。工期至11月24日24时。按照大修进度安排，3号炉从11月6日到11月9日进行了酸洗处理。当时因锅炉排烟温度低，2台空气预热器虽未实际转动，但锅炉本体和部分辅机设备已点火运转，空气预热器已通过烟气。3号机组除少数未完项目外已转入分步试运阶段。
2台空气预热器大修中办理了热机工作票，工作负责人是锅炉本体班工人夏XX。锅炉酸洗后，本体班在未履行复工许可手续情况下，又继续进行空气预热器未完成项目的检修工作。12日8时10分，本体班班长柳XX安排8人（其中民工2人）分别调整1、2号 空气预热器动静部分间隙，8时50分，工作负责人夏XX带领彭XX、左XX及2名民工进入1号空气预热器内工作 ，齐XX、王XX、王XX等3人进入2号空气预热器内工作。
当日8时30分，电气车间运行副主任郑XX和专业工程师于XX来到2单元控制室，继续组织3号机电气设备分步试运，并督促检修人员处理了1号空气预热器备用电机拉不掉，2号空气预热器工作电机合闸后红灯不亮等缺陷。9时郑XX为核实2台空气预热器的电气缺陷，通知当班电气运行一班2单元主值班员郑XX给2台空气预热器电机送电。接通知后，郑XX派电气值班员魏XX与郑XX一起去往0.4kV3A、3B段配电室合上2台空气预热器电源开关，随后又去2单元控制室后的保护室给2台空气预热器的直流操作保险。回到2单元控制室 3号炉操作台前，郑XX让魏XX看着装在3号炉操作台上的2台空气预热器控制开关，自己去就地查看。见电源箱，电动机部分无人工作（未查看空气预热器人孔门内）。就返回2单元控制室。9时15日，郑XX让魏XX合上2号空气预热器工作电机开关，见红指示灯仍不亮，立即拉掉。9时17分，电气继电保护班郭XX、丁XX为处理空气预热器电气二次回路缺陷来到3号炉操作台前，为给他俩证实缺陷，郑XX又亲自重新试合了2号空气预热器工作电机和1号空气预热器备用电机的控制开关，随后又拉掉2号空气预热器控制开关（1号空气预热器远方拉不掉）。此时，从2号空气预热器内跑出的齐XX火速来到2单元控制室，大声呼喊：“空气预热器挤住人啦！”郑XX听到喊声立即告诉郭XX赶快就地捅掉1号空气预热器电机。
9时15分魏XX合上2号空气预热器开关后，正在该预热器内工作的王XX被转动的预热器上风罩与静子部分的换热元件波纹板框架把右脚卡住，无法脱身，另外两名工作人员发现预热器转动后，一人迅速躲在与风罩框架不接触的波纹板上，另一人爬在上风罩框架上，随风罩一起转动，在空气预热器停止转动后，迅速从风罩人孔门爬出。
9时17分在郑XX重新试合2号空气预热器工作电机和1号空气预热器备用电机开关后，因右脚被风罩卡住仍在2号空气预热器内的王XX不幸被当场挤死；正在1号空气预热器内工作的夏XX等5人（其中民工2人），发现预热器转动后，就近坐在风罩外壳的横梁上，承受预热器风罩一起转动，并且伺机从空气预热器外部人孔门爬出，幸免造成人身伤害。
二、事故原因
在这起人身死亡事故中，电气车间运行领导和运行人员违反了停、送电联系制度，违章指挥，违章操作，是事故的直接原因。锅炉检修人员未履行复工许可手续，锅炉运行值班员工作责任心不强 ，是事故的重要原因。
（1）负责3号机组电气部分分步试运工作的电气车间副主任郑XX，为证实空气预热器缺陷，本应执行停送电联系制度，填写送电联系单，由电气运行人员同锅炉运行人员联系后才可送电并按设备管辖分工由锅炉运行人员操作空气预热器控制开关。但郑XX却违反上述规定，违章指挥、擅自参与操作，是造成这次事故的直接原因。
（2）锅炉车间运行一班班长兼2单元单元长（一值）马X，在负责2单元调度和3号炉分步试运当值值班工作中，本人对3号炉设备状态，检修情况了解不清，又将3号炉司炉派往6号炉临时项岗，值班中对无权操作锅炉设备的电气人员操作空气预热器控制开关没有及时发现和制止，是造成这次事故的重要原因。
（3）电气车间运行一班2单元主值班员郑XX，未制止副主任郑XX违章指挥、越权操作，是造成这次事故的原因之一。
（4）电气车间运行一班2单元值班员魏XX，盲目执行郑XX的错误命令，与其一起误送电，并违章操作空气预热器控制开关，是造成这次事故的原因之一。
（5）锅炉本体班工作负责人夏XX，在锅炉酸洗后没有按《安规》要求履行复工许可手续，进入空气预热器工作时，未在人孔门处设专门监护人员，是造成这次事故的原因之一。
三、暴露出的问题
（1）工作人员“安全第一”思想树立不牢、责任心不强是造成这次事故的思想根源。
（2）执行《安规》“两票”及设备停送电联系制度不严肃、不认真是造成这次事故的主要根源。
（3）各级人员的安全责任制不明确，落实不到位。没有形成各负其责，层层把关的安全制约机制。违章操作，循章不严的现象没有得到及时制止，是这次事故的重要原因。
（4）对老职工，特别是生产一线中层干部安全思想教育不够，对习惯性违章没有及时纠正，也是这次事故的一个深刻教训。
（5）无权操作设备人员擅自合闸、送电、操作控制开关。
（6）试运前未办理送电联系单。
（7）对不具备试运条件的设备误送电、误启动试转。
（8）检修设备未按《安规》要求悬挂“禁止合闸，有人工作”警告标示牌。
（9）检修人员进入空气预热器工作时，未在人孔门处设专人监护。
四、防范措施
（1）全厂开展为期一个月的反事故斗争和安全整顿活动，组织全体职工认真学习安全生产文件，对生产领导和检修、运行人员普遍进行《安规》考试，不合格者不准上岗。举办典型事故图片展览，通过广播、闭路电视等宣传工具宣传安全工作的重要意义，在职工中开展发生事故对个人、家庭、企业危害的讨论，强化职工的安全意识。
（2）针对本厂发生的各种典型事故、严重未遂和上级事故通报，制定具体防范措施，并做到工作内容、责任人员、工作要求、完成时间“四个落实”，严格检查和考核。
（3）对车间领导脱产进行安全管理轮训，完善各级人员安全责任制，汇编了《安全生产制度手册》，并组织全体职工学习讨论，使每个职工明确了解自己的工作职责、工作范围、工作要求和工作标准，增加责任心。
（4）严格执行设备停送电联系制度，重申无论机械、电气人员要求停送电，都必须经过双方值班人员签字认可，否则不得进行停送电操作。
（5）制定了《机组大修各级生产领导安全责任制》和《机组大修安全措施》，对设备试转、电气核相、机械找平衡、热工对行程、校液位、保护调试传动、辅机和各系统分步试运、机组整体试运等项工作，都要明确负责人，实行统一指挥，并严格检查各项安全措施。