成都热电厂工人跌入绞笼被绞死亡事故

　　一、事故发生

　　1986年4月1日2时整，炉运一班接班，上部司机（负责炉上部制粉，输粉等工作）李××（死者，女24岁，1981年技校毕业）接班前未检查设备，2时10分做完接班记录后，发现5号炉甲侧旋风分离器下粉管筛子堵塞，拉出来后推不进去，向外冒粉，提出要求停球磨机。司机根据锅炉燃烧及粉仓粉位情况未同意，决定继续向6号送粉10min。2时50分，5号炉副司炉黄××和李一前一后从6号炉扩建端太平梯（注：不能做正常通道）去煤仓层。黄××在未检查设备的情况下启动了输粉绞笼，然后经皮带过桥跑到筛子平台上，见工作筛子已经拉出，几次用力都推不进去，再手摇一次锁气器也不动，于是将备用（细）筛盖子揭开，发现堵粉严重，黄开始用手掏粉，此时发现李××从另一侧皮带过桥走来，但二人并未答话，黄继续掏细筛部分的积粉，没有再注意李的动向。(根据分析，此时李穿过皮带过桥后去裤叉管处将导向挡板从粉仓位置倒向了绞笼位置)，黄掏完粉后，将工作筛子推至运行位置后，再次手掏细筛里的粉，然后将备用筛子取出，此时黄发现李站在平台梯子的中间，当黄拉出工作筛子摇动一次锁气器后，大量积粉突然下落，同时伴有轰声闷响，煤粉外溢弥漫四周空间，将附近的两块检修后未上卡子的绞笼盖板掀开。在此情况下，李××迅速踏上绞笼盖板往裤叉管处走去，准备恢复在检查时被揭去的检查孔盖板，避免煤粉继续从该处向外喷，当行至被掀开的绞笼盖板处时不慎跌入绞笼。黄在大量溢粉时牵起衣领遮蔽粉尘，约几秒钟后，听到下面发出惨叫声，迅速停止绞笼，并呼叫班长，快速返回，将导向挡板倒向煤仓位置继续寻找。此时，黄发现绞笼被4号炉实习上部司机尤××启动，令其马上停止，随尤后上来的4号炉上部司机见此情况后抢先停止了绞笼。2时25分，班长陈××听到呼叫来到煤仓，经过输煤皮带过桥时，发现导向挡板靠4号炉侧的长1590mm和挡板下部的长790mm的两块已被揭开。前者翻面，止口向上，与绞笼轴线约呈30°角，盖板远离挡板端靠近绞笼底部，裤叉管检查孔盖板也掉落在长盖板的远端端头部位，陈见两个绞笼盖板揭开在地面，意识到李受害，揭开5到6号炉的绞笼盖板后，收集到李的和衣物及其生前穿的后跟高5CM的高跟鞋。

　　二、事故原因

　　造成这次事故的原因是输粉绞笼在1986处1月9日小修后，盖板Ⅱ型卡子未上，车间未验收，在近3个月的期间内，未被发现纠正。通过模拟试验，两块盖板在不上卡子的情况下，当挡板倒向运行中的绞笼时，盖板在受到大量煤粉的突然下落形成的强大空气冲击力，确实能被掀至地面。

　　在处理筛子堵粉时，由于现场规程没有规定，导致工作筛和备用筛同时退出，以致能有煤粉大量下落，冲开绞笼盖板。下煤原向煤仓，在处理筛子堵粉时，未先检查设备就启动绞笼，若先将筛子堵粉捅通后再启动绞笼，这次事故就可能避免。现场灯泡烧坏，久未更换。给工作造成客观困难。

　　三、暴露出的问题

　　（1）这次事故违反了《安规》（热力和机械部分）第188和第232条的规定：给煤机在运行中发生卡、堵时，禁止用手直接拨堵塞的煤，如必须用手直接工作，应将给煤机停下，并做好防止转动的措施。

　　对给粉机进行清理或掏粉前，应将给粉机电动机的电源切断，挂上警告牌，并须注意防止自燃的煤粉伤人。

　　（2）不认真执行交接班检查制度，接班未检查设备。

　　（3）设备检修工作不彻底，车间验收把关不严。

　　（4）现场规程不完善，处理常见设备故障没有明确规定操作方式和采取必要的安全措施。

　　（5）职工安全意识淡薄，违章作业，着装不符合安规。

　　（6）运行人员责任心不强，现场照明不足，没能督促有关人员处理。

　　（7）有关领导管理不严，忽视职工安全教育，导致习惯性违章作业频繁发生。对检修工作要求不严，发现设备缺陷没有及时督促消除。

　　四、防范措施

　　（1）检修工作应坚持应修必修，修必修好。车间要严把质量关，及时验收。发现问题及时解决。

　　（2）完善现场操作规程，对处理常见的设备异常障碍，制定和落实相应的安全措施。

　　（3）加强职工的安全和技术培训，强化职工的安全意识，使其自觉遵守安全规程和操作规程。

　　（4）严格执行交接班制度，设备巡回检查制度，发现及时处理。

　　（5）此次事故，车间领导在管理上有不可推卸的责任。通过事故分析，领导者要认真对照检查自己，加强人员和设备管理。