一、事故经过
1992年5月15日16时，三期卸煤一班2号门式堆取料司机谭×和另一名司机关×按调度令准备排煤，排煤前两人商量先由谭进行操作，关进行监护和巡视设备，16时35分，谭操作堆料机进行排煤，排煤10min后，谭见关从梯子下去检查配煤小车和输煤设备，关下去3min后，谭估计关已经走到配料小车平台上，就打启动电铃，之后谭就操作，配料小车进行往复排煤，当配料小车由东往西行走时，谭听到有人喊，即停止小车行走，谭跑到平台梯子口处，发现关站在梯子上被挤在配煤小车行走电机与斜升皮带大滚电机保护罩铁板之间100多mm的地方，谭马上回去将配煤小车往东倒车，关被送往医院检查治疗，经检查左骼骨尖损伤。
二、事故原因
（1）《燃料运行规程》第五节第10条规定：“检查配料车时，防止身体被电动机与档梯挟住”，补充规定：“工作人员在检查设备时严禁站在梯子上检查设备，但是关×巡视设备时，违反了运规和补充规定，站在梯子上查看设备，有章不循是发生这次事故的主要原因”。
（2）司机谭×看见关下去后，没有亲自确认关是否走到平台上，而是凭主观意识，以时间来估计关下去后所在的位置，盲目操作是造成事故的直接原因。
三、暴露出的问题
（1）有章不循，《燃料运行规程》和补充规定中对检查配料小车时的安全注意事项，有明确规定却没有认真执行。
（2）防范措施没有落到实处，虽然对检查配料小车有规定，但是实际防范措施做得不够，发生习惯性违章操作。
四、防范措施
（1）在配料小车梯子口处加装了防闭锁装置，人经过时打开梯子口门时，行走电机将自动闭锁停走，同时在配料行走平台处加装警铃。
（2）加强安全思想教育。各班组开展讨论，对危害人身及设备的问题进行全面检查，真正做到“安全第一、预防为主”。