一、事故经过
1994年9月25日前夜班，燃运四班正常组织上煤。由于煤湿，使15段甲头部经常发生堵煤，致使大量湿煤外流到皮带两侧地面。22时20分左右，班长王×安排集控值班员 郭××、牟××各带一组人员去清理地面积煤。郭带领6人在15段头部清煤，牟带领3人在尾部清煤。22时37分，郭××发现15轴滚轴筛有3根轴不转，而后去14段打电话找班长，途中碰上了牟××，郭告诉牟，15轴滚轴筛有3根轴不转，叫牟去看看。在郭××刚离开后，碎煤机值班员于××（男，32岁，临时工）也发现了15轴滚轴筛3根轴不转，为处理堵塞的滚轴筛，于将滚轴筛操作把手置于就地位置后（集控室不能再起动），将其停止，然后进到15轴滚轴筛内处理。郭、牟分手后，牟下到15轴滚轴筛操作箱处，就将15轴滚轴筛起动，使在15轴滚轴筛内处理堵煤的于×被卷入到碎煤机中致死。
二、事故原因
本次事故是一起纯人员严重违章的责任事故。主要原因有：
集控值班员牟××在没有同任何人联系，也不到待起动设备处检查有无人员就盲目起动15轴滚轴筛，是造成于××死亡的直接原因。
死者于××在未拉开15轴滚轴筛电源，也未在操作箱起动按钮上挂“有人工作，禁止合闸”警告牌或设专人看护，擅自到15轴滚轴筛内处理堵煤，是造成本人死亡的主要原因。
集控值班员郭××被临时安排清积煤工作，在15轴滚轴筛3根轴发生堵煤故障时，即未采取措施，也未向有关人员交待注意事项就离开岗位打电话，是造成本次死亡事故的重要原因。
班长王×工作安排不当，本人又没有亲自到现场检查和指导，使于××、牟××的违章行为未能得到制止，是本次事故又一重要原因。
15段值班地点电话不好用，不及时修复，致使工作负责人离开故障现场，去别处打电话过程中，于××在失去监护情况下处理设备故障时发生了事故。
三、暴露出的问题
（1）通信设施存在问题得不到及时处理。本次事故前，就是由于15段值班地点电话不好用而使郭×离开工作地点打电话发生的，如果电话好用，本次事故有可能避免。
（2）车间领导抓违章不利。经了解有关人员和查阅记录发现，运行人员处理滚轴筛故障不停电的情况，在各运行班基本都存在，但领导既未发现也没有制止。安全管理工作存在严重漏洞。
（3）人员素质低，特别是临时工素质低是本次暴露出的又一主要问题。主要表现在牟×不检查设备现场就随意起动设备，于×不停电就进到设备中处理缺陷等方面，都是这次事故的根源。
四、防范措施
（1）认真执行电力生产安全工作规程，使每个职工养成自觉遵守安全规程的良好习惯。
（2）不论在什么情况下，在转动设备上检修或处理缺陷时，必须停电和挂警告牌，在已停电的运行设备操作按钮也要挂“有人工作，禁止合闸”的警告牌，做到万无一失。
（3）设备起动前，必须严格执行到设备处进行检查的规定，只有在确认无人及影响设备起动的问题时，方可起动设备。
（4）加强通信设施管理，及时消除通信设备的故障，保证通信设备畅通。
（5）各级领导要切实加强安全管理工作，并经常深入第一线，狠抓习惯性违章。
（6）加强对临时工的安全管理和培训工作。首先要把好进人关，在条件许可的情况下，适当提高临时工的待遇，使他们安心工作，热爱本职工作，增强安全责任心。
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