吉林热电厂输煤工人被运输煤车挤伤致死事故

　　一、事故经过

　　1986年7月3日1时20分，运输分场开始翻车机卸煤作业。空车经缓行器减速后，靠自然坡度由东向西溜向三道西头，2时42分负责四道（重车）作业连接员才×（死者，男，18岁，工龄14个月）见第17节车溜下后，便离开缓行器去检查车辆，当侧身横越停在三道的第15节与16两节车钩之间（钩间空距约400mm）时，被溜下的第18节撞击17节、16节车挤伤，才×左侧胸腹部被撞击后，左臂夹在车钩里。附近卸煤工人听到叫声，发现才被挤伤，立即叫人救出。因胸、腹部位严重损坏，经抢救无效于次日死亡。

　　二、事故原因

　　（1）连接员才×看见17节溜下后，便离开了缓行器，这时缓行器在没有人控制的情况下，18节车溜下的速度要比缓行器控制后的速度加快好几倍。

　　（2）当才×侧身横越停在三道的第15节与16节车钩之间时，没有听到和看到18节车快速溜下，从思想上根本没有意识到18节车溜下的可能，所以在15节与16节车钩间空距约只有400mm的侧身挤去的瞬间，发生18节车溜下撞击17、16节车时被挤伤。

　　（3）第18节车溜下过程中是在没有相互联系，没有信号和失去缓行器控制的情况下急速溜下，与其他3节车相撞造成才×挤伤致死事故。

　　三、暴露出的问题

　　（1）工作安排上失误，煤车员上岗年龄只有18岁，进厂只有14个月，属学徒工期间，加上工作安排在后夜，1人操作和检查，应在有经验人员监护下进行工作，不应该独立工作。

　　（2）严重违章，才×在横越第15节与16节车钩时，空距只有400mm时，没有按照规定执行“一停二看三通过”的规定。

　　（3）煤车没有完全溜下的情况下，不应该急于检查车辆。

　　（4）习惯性违章作业，使工作人员对事故失去警惕性。

　　（5）有关领导对职工安全教育不够，对过去已发生的穿越两车之间被挤伤致死的事故没有认真吸取教训。

　　四、防范措施

　　（1）制订关于车辆调度的专门规程，有关人员必须严格执行关于禁止在铁道上或车底下休息，不准在车辆下面或两节车中间穿过的规定。

　　（2）运煤系统的各工作地点应有相互联系的信号、通信、照明设备，在铁道附近进行工作可能影响调车作业或行车安全时，工作负责人应事先与调车人员联系，作好安全措施，必要时应设专人监护。

　　（3）煤车摘钩、挂钩或起动前，必须由调车人员查明车底下或各节车辆间确已无人，才可发令操作。

　　（4）参加各项操作的人员，必须熟悉业务，禁止学徒工直接操作和独立工作，应专门培训，考试合格持证上岗。

　　（5）运煤系统和卸煤车的铁道两旁要设置“严禁钻车、严禁扒车”等标示牌，以警示行人和作业人员。