一、事故经过
1986年7月24日，燃料分场决定将2号卸煤沟3、4号螺旋卸煤机上下用的平台移位。该项作业由燃料检修班技术员、代理班长曹×（死者，男，31岁）带领全班14人，准备用一天的时间干完。整体搬移这个平台（长5m，约1t左右），在一无起重搬运设备，二无周密的安全措施的情况下，错误地采用两台螺旋卸煤机悬挂链式起重机的简单办法作业，在卸煤平台吊起后，曹驾驶3号卸煤机，另外2人去开4号卸煤机，其他人员则手扶卸煤机平台四个角的支柱。对此违章作业，班里有人提出异议，但没有引起重视，仍继续蛮干。平台搬移过程中，开始先撞坏了卸煤沟侧墙上的壁灯。约10时20分左右，平台支柱又刮住了卸煤沟侧墙的水泥立柱（牛腿）。这时曹也发现平台支柱被刮，就从卸煤机铁门处探出身子（门没装闭锁装置），他既没有停车，也未注意到身后不到半米处就是“牛腿”，卸煤机行至“牛腿”上部的水泥垛子处时，曹头部被挤撞，从卸煤机中掉下，送医院抢救无效死亡。
二、事故原因
（1）违章作业。搬移平台没有起重设备，又没有周密的安全措施，错误地采用两台螺旋卸煤机悬挂导链吊运平台。
（2）野蛮作业。不听劝阻，已多次出现险情，但没有停止工作。
（3）检修人员违反《安规》（热机部分）第122条关于除司机人员外，严禁其他人员擅自开动运煤机的规定。
（4）卸煤机的门没有加装闭锁，没有开工作票，没有采取可靠的安全措施。
三、暴露出的问题
（1）对此项工作分场没有研究移位方案和安全措施。
（2）习惯性违章，设备检修管理混乱，未开工作票就进行工作。
（3）未经批准，又未提出必要安全措施就利用非起重工具实行起重工作
（4）规章制度执行不严，非司机驾驶卸煤机。
（5）违反规程要求，卸煤机未安装闭锁和安全网等安全防护装置。
四、防范措施
（1）严格严格执行《20项重点反事故措施》中关于防止输煤机械伤害第6条规定，螺旋卸煤机操作室门应装设闭锁装置，门窗应封闭或加网。未经批准不得随意将闭锁解除。
（2）严格执行工作票制度，无票不准作业。
（3）大型作业，要做好安全措施，领导要给予高度重视，做好开工前的准备工作，并进行必要的监护和指导。
（4）严格执行《安规》（热机部分）第122条规定，除司机人员外，严禁其他人员擅自开动运煤机。运煤机在运行中不准人员上下和进行维护工作，与工作无关的人员不准在运行中的运煤机旁逗留。
（5）按事故处理三不放过要求，做好防范措施，吸取事故教训，加强岗位培训，杜绝习惯性违章作业，提高工作人员的自我防护能力。