一、事故经过
1991年1月4日通辽两台20万机组运行。1号翻车机连续翻车作业，4时50分将已卸完煤的一辆空车推至移车平台上，这时负责移车台作业的监护人（刘×，临时工，男26岁）在没有采取任何防止溜车措施的情况下，打铃联系移车台操作人开动移车平台，由5号重车线向4号空车线移车，在移车平台行进过程中，空煤车箱自行滑动溜车，操作人发现后立即停车，此时空车已溜出移车平台，这时在移车平台北侧暖风器前取暖的临时工发现刘×被从移车平台溜出的空车箱挤在翻车机配电间墙角处，立即喊人，将刘救出，送厂职工医院，因伤势过重，抢救无效死亡。
二、事故原因
（1）这次事故是负责移车平台作业的监护人刘×思想麻痹，图省事怕麻烦，没有执行分场规定的放铁鞋防止溜车的临时措施，使空车从牵车平台上滑动溜出。违章作业是这次事故的直接原因。
（2）燃料分场领导对移车平台反向止挡器长期不好用，没有积极想办法尽快修复，对执行临时措施监督不力，给事故留下了隐患。
（3）厂领导对燃料设备长期存在的问题没有引起足够的重视，没有帮助分场认真研究解决威胁人身安全的问题，管理不善。
三、暴露出的问题
（1）从这起事故中暴露出该厂一些人的安全意识淡薄，表现在有关领导和生产管理人员对移车平台双向止挡器、翻车机重车止挡器长期损坏及现场工人长期违章作业熟视无睹，他们既不坚持对安全装置进行检修，也不制止违章作业，这也是造成事故的一个重要原因。
（2）通过这次事故也暴露出该厂规章制度不健全，一些规程是建厂时制定的与现实际设备运行情况不符，没有及时修改。
（3）安全教育不够，临时工刘×原是卸煤砸大快工，后调到移车平台做工作，在工种变动时，分场没有对刘×重新进行安全培训和考试，安全教育不落实。
四、防范措施
（1）习惯性违章作业已成当前安全生产中的大敌，习惯性违章作业所以屡禁不止，是有些领导和职工的安全意识淡薄，法制观念不强，所以要求各级领导应自学增强安全意识和法制观念，强化安全生产措施，发动群众同各种习惯性违章行为作斗争。
（2）仔细检查是否存在长期没有解决威胁人身安全的隐患和设备缺陷，重点检查燃料和运输的设备，发现问题要及时解决。
（3）要认真抓好安全教育，对新到岗和变换岗位工作的临时工、合同工等要有针对性的搞好安全培训，考试合格后方可上岗工作。
（4）要对照检查本单位现行的各种规程、规定，如有与实际运行情况不符或有漏洞的，要及时修订补充健全。
（5）严格执行《安规》（热机部分）第97条的规定：沿铁道两侧的人行道，应经常保持畅通。当机车来到时或听到汽笛声时应及时向两旁躲避。