叨尔登热电厂机械伤害死亡事故

　　一、事故经过

　　1985年1月7日上班后。电机班班长分配夏×和王×2人去处理抓吊抓斗外绳卷筒终端开关。10时30分，王和夏2人便到抓吊班找司机。当班司机因病未上班，运行分场主任、抓吊班班长安排替班司机李×配合工作。11时检修人员王×、夏×与替班司机李×一起上了抓吊。李进了操作室，王、夏走到操作室的上层平台小车机械室，先查看了终端开关，然后夏走到机械室门口向下喊：“李×，把抓斗提起来！”，喊后未见回音，便从机械室出来，顺平台下两节走梯，绕过大车电气室，到操作室附近招呼操作室内的司机把抓斗提起来，李说“行”。夏回转身走了几步朝上面机械室喊“王×，好啦，现在就试”。王从机械室内走到门口，此时小车机械室东侧门处于打开位置（小车机械室东侧门控制着一个安全开关，门关闭，小车操作电源接通。门打开，操作电源断开），王未关机械室门，而站在门口用左脚踏在安全开关的连杆上，人为接通电源，排除了这项保安措施，夏招呼王之后，沿原路准备返回机械室。司机李接到夏的通知，并发现操作电源已接通，认为上面机械室已做好试验的准备，便开始操作。李先将小车向南开动1m左右，然后提升抓斗，同时向北开动小车。夏在小车向南开动时走到大车电气室南侧，待其拐过大车电气室向上走5个踏步时，抬头看见王的头部夹在小车机械室东侧门框与大车主梁立柱之间50mm的空隙内，小车处于停止状态。经检查王的头颅严重损伤，确认死亡。

　　二、事故原因

　　（1）这次事故是由于机械室门未关，另一名工作人员未返回机械室的情况下，用脚踏合开关，人为强行接通操作电源，解除保安措施，且头部露出门外，小车向北开造成王×头部重撞致死。

　　（2）抓吊司机李×未向检修人员讲明提升抓斗时必须开动小车，互相联系不清是这次事故的另一原因。

　　（3）夏×联系司机提升抓斗后，不应在右边返回途中通知王，以致给王单独违章作业创造了条件。

　　（4）违反《安规》（热机部分）第122打规定：“除司机人员外，严禁其他人员擅自开动运煤机”的规定。

　　三、暴露出的问题

　　（1）暴露了人员安全思想不牢，在检修作业中竟然人为解除保安措施，埋下了事故隐患。说明该单位在安全管理上有漏洞，执行有关规定不严格，随意性严重，以致发生事故。

　　（2）事前没进行危险点分析，班长只交待了工作任务，而未交待安全措施和注意事项。只管生产，不顾安全。

　　（3）检修、运行人员工作联系配合不当，违章操作和作业。

　　四、防范措施

　　（1）加强安全第一的思想教育，提高职工安全意识，严格执行有关规程。

　　（2）作业前要认真分析危险点，落实安全措施。

　　（3）作业的联系要到位，设备、设施状况要及时相互通报。做到检修运行心中有数，作业任务、措施明确。

　　（4）严禁随意解除保护装置。

　　（5）严格遵守《安规》（热机部分）第122条的规定：“除司机人员外，严禁其它人员擅自开动运煤机。运煤机在运行中不准人员上下和进行维护工作。各式运煤机、卸煤机械操作室的门窗应保持完好，窗户防护栏杆，门应加装闭锁，以防行车中操作人员探头了望或走出操作室。”