一、事故经过
1992年4月15日，陕西略阳发电厂汽机分场水工班大修4号机力塔风机。检修工作负责人是蔡×，工作班成员共10人，其中有5名工人，2名子弟学校教师（子弟校停办、临时安排在该班劳动）4名电力技校实习学生，水工班的班长请假，安排本班工人张×（男，30岁）临时带班，负责班上的工作和4号机力塔风机的检修工作。4号机力塔风机从3月19日开始大修，到4月14日为止，大部分工作已经结束。电动机做了试转，只剩下机械部分的叶片组装工作尚未进行。4月15日上午上班后不久，张×对工作负责人蔡×讲：今天把风机再试转一下（因昨天试转时油档的橡皮油封有问题，进行了更换，需再试一下是否漏油）。蔡表示同意，他俩并未商定试转的具体时间和联系方法，约9时20分，张×催工作班成员赶快上塔工作，于是，工作负责人先上去，张×和其他成员随后再上到4号机力塔内16m高的风机检修平台处，调正昨天已安装上的风机轮毂（俗称米字头，风机的叶片安装在它的周围，但这时还未装叶片），张×在上机力塔前，曾擅自一人去联系给4号风机送电源的事情，岸边水泵房值班员胡×根据张×的要求，打电话给电气运行班，要求派人给4号风机送电，电气运行班即来了两位值班员，让胡×填写了《送电通知单》，随后于9时56分给4号风机送上了电源，在电气运行人员送电时，胡×启动了风机的润滑油泵，又登上4号机力塔，打开了风机齿轮箱的进油门。在机力塔风筒外面的平台上，张×问胡ד电气来人了吗”？胡×说“来了”。张×对胡×说：“你先把油压顶高一点”，胡×说他顶过了。张×又查看了油压表。胡×在机力塔平台上正向下塔的方向走时，张×向胡×喊：“小胡，你转的时候看我的手势”。意思是他向胡×打手势后，胡×再启动风机（他们过去也这样做过）。据张×讲，胡×听了这话后点了一下头，但是，胡×讲，张×叫他下去把风机转起来，并没有听见张×说打手势再启动的话，两个人的说法不完全一致。胡×下塔后，张×又走进风筒内，同大家一起继续在风机的轮毂上工作。
胡×下塔后约3～4min，即9时58分左右，风机转起来了，此时，有两个人蹲在轮毂周围的平台上，另人两个工作班成员下塔去取东西，未在检修现场，风机转动后，将6个人甩下平台，跌到4.2m深的塑料除水器层，缓冲了一下，砸坏除水器。又下坠3m多。掉到配水槽下面的淋水格栅上。在现场的8个人中，只有两个人幸免受伤，及时躲开旋转的风机轮毂，跑了出来，一个是工作负责人蔡×，一个是工人杨×，蔡跑出来后即赶快去按事故按钮，然后又跑进塔内，抓住管道跳下去抢救受伤者，杨即跑到风筒外面的平台上，向下边的值班室喊：“赶快切电，人被打了”，然后她又跑下去叫人抢救，随即很快来了好几十个人，将伤者抬下，用救护车送往医院，经医院初步诊断：
冯×，男，18岁，技校实习学生，重度颅脑损伤，右肱骨骨折。
马×，男，18岁，技校实习学生，第三腰椎压缩性骨折，脑震荡。
肖×，女，34岁，工人，左肱骨骨折，第三腰椎横突骨折，脑震荡。
张×，男，30岁，工人，颅底骨折，软组织挫伤。
苏×，男，21岁，工人，凳面部软组织贯通性撕裂伤，左下颌骨粉碎性骨折。
高×，男，23岁，教师，脑震荡，头皮裂伤。
二、事故原因
经调查分析认为，这次事故是由于一系列的严重违章行为造成的主要为：
违反《电业安全工作规程》热力和机械部分第293条关于转动机械试运行启动时人员应先远离的规定。
（1）违反部颁布《发电厂厂用电动机运行规程》第29条关于负责电动机启动和运行的人员，应在电动机合闸前检查工作现场无人工作的规定。
（2）违反西北电管局颁布《发电厂两票考核标准（试行）》1.7.1条关于检修设备送电试转时，应由工作负责人将工作组成员撤出，交回工作票的规定。
（3）违反西北电管局颁布《发电厂两票考核标准（试行）》1.7.1条关于检修设备送电试转时，应由工作负责人将工作组成员撤出，交回工作票的规定。
（4）违反厂颁《电动机运行规程》第16条中关于工作负责人要求送电试转时，应绝对保证机械部分无人工作的规定。
（5）张×不是工作负责人，却擅自联系送电试转风机，事前事后均未告知工作负责人和工作组其他成员。泵房值班员胡×在张×要求送电试转风机时，未要求交回工作票。也未到检修现场进行检查，就受理了非工作负责人的送电要求，向电气运行人员联系送电。
（6）胡×，岸边泵房值班员，严重违反规章制度，接受非工作负责人的送电要求并联系电气人员送电，未收回检修工作票，使正在检修中的4号机力塔风机处于带电状态，又在合闸启动前未到工作现场检查，盲目合闸启动，是造成这次事故的直接原因。
（7）张×，工作组成员，本人非工作负责人却擅自联系送电，事前事后均未告知工作负责人和工作组成员，使设备在检修时处于带电状态，又错误地联系启动风机，也是造成这次事故的直接原因。
（8）汽机分场主任、支部书记、安全第一责任人骞×，对安全工作管理不严，致使这次工作中发生一系列的违章行为。
三、暴露出的问题
（1）管理不严，教育不够。这次事故的发生绝不是偶然的。是平时对职工安全思想教育不够，安全管理工作不严的必然结果。从形式上看，检修有工作票，送电有通知单，但在具体工作执行的过程中却马马虎虎，流于形式，以至于有些人养成了习惯性违章行为。如有些检修人员不戴安全帽，转动机械试转不交回工作票等。也说明了领导人员对这些习惯性违章行为监督检查不够，制止不力，终于导致了这次重大事故的发生。
（2）这次事故还暴露出检修班组没有认真执行每天开工前的两交底制度。工作负责人对工作组成员的行为监督检查不够，没有尽到安全组织工作的责任。有关规程制度不够完善，对转动机械检修中如何防止误起动，没有明确应采取的制动措施。风机检修平台原设计的固定栏杆只有300mm高，没有及时制做检修中应加高的活动栏杆，有些人员的技术素质太低，运行值班员对设备状态不甚清楚，对所担任的工作应执行的规程制度不够熟悉，这些教训都应该认真吸取。
四、防范措施
（1）组织全厂职工认真学习《电业安全工作规程》，并考试，考试不合格者不得工作，直至合格为止。
（2）生产人员认真学习厂颁发的《运行管理制度》、《电动机运行规程》及其它专业技术规程并进行考试。
（3）组织工程技术人员修订厂颁《停送电联系制度》、《电动机运行规程》，预订《实习人员管理制度》等并颁发执行。
（4）完善检修安全技术措施：
1）进一步研究检修人员工作时防止转动机械误启动的制动措施。
2）机力塔风机检修时在工作平台周围加装不低于1m的临时遮栏，并根据需要装设安全网，工作完后拆除。
（5）凡进入检修现场的人员必须戴安全帽。把它作为一项铁的纪律贯彻执行，并列入安全考核制度，任何人不得违反。
（6）加强安全思想教育，党、政、工、团各部门，利用一切宣传工具。大力宣传“安全第一、预防为主”的方针。在全厂树立起“遵章守纪光荣、违章违纪可耻”的良好风气。
（7）各级安全第一责任人必须真正到位。必须亲自主持召开安全分析会和检查基层安全活动情况。
（8）在加强思想教育的同时，由厂长发布制止违章违纪的禁令，坚决制止违章作业。
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