无票违章操作，带风闸启机组

　　【简述】2003年11月4日，某水电厂运行人员不核对机组的实际状态，无票违章操作，造成带风闸开机。

　　【事故经过】2003年11月4日，该厂申请做#1机励磁调节器模拟PT断线切换试验（3日23时—4日6时），根据工作要求，将#1机开机空转。4日1时15分，由冯某某监护，周某某操作，进行#1机开机空转操作：#1机机调改为“自动”方式，开限打开约50％，按“电调启动”按钮，机组启动，待转速上升至30％Ne时，即听到有异常响声。检查发现#1机风闸尚未被解除（因改“纯手动”方式，自动停机流程自动退出，风闸仍在加闸状态），于是，立即将开限全关，投入“事故电磁铁”，手动解除风闸。后打开风洞门检查，发现风洞内烟雾较大。转子制动环板的焊缝多处裂，环板因磨损发热而局部变色；风闸闸板磨损严重；风闸行程挡板脱落五块。通过全面检查、清扫处理和进行制动环板补焊，所损设备修复后，机组于11月5日11时19分并网发电。

　　【事故原因】

　　1、开机前，没有认真检查#1机因机调改为“纯手动”方式时，自动停机流程已自动退出，流程未走完，风闸仍在加闸状态（流程完成30分钟后自动解除），即进行无票手动开机操作。

　　2、监护人在没有操作票的情况下违章指挥，操作前没有汇报当值值长，擅自下令按“电调启动”按钮开机。

　　3、操作人在接受监护人的操作命令时，没有认真检查机组状态，对违章指令没有拒绝和制止，盲目操作。

　　4、监护人、操作人责任心不强，操作前没有把具体的操作向当班值长汇报，擅作主张，操作组人员与值守人员之间在工作联系上存在脱节现象。

　　5、工作前没有认真做好危险点分析工作，没有查找危险点，并做好防范措施。

　　6、现场同时开展多项工作，在统一协调方面做得不够，以致造成运行人员为赶时间而忙中出乱。

　　【防范措施】

　　1、在机调柜和刹车柜上分别加装风闸位置状态指示灯。

　　2、在“电调启动”回路加装（串联）风闸位置接点闭锁。

　　3、认真执行集团公司“两票”管理制度和操作中的联系汇报制度，操作前必须认真核对设备的实际状态，做好危险分析控制工作。