一、事故相关单位概况及工程合同签订情况
（一）河南省新乡市矿山起重机有限公司。
河南省新乡市矿山起重机有限公司成立于2003年，企业法人营业执照注册号：410728000014035（7-10），特种设备制造许可证编号：TS2410054-2006B、TS2410467-2016、TS2441272-2016，公司类型为有限责任公司，注册资本：15880.98万元，经营地址位于河南省新乡市长垣县长恼工业区，法定代表人：任会江。该公司下设8个部门、9个车间，员工1200人，主要产品为起重机,年销售收入38521万元。
（二）河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司。
河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司成立于2003年，企业法人营业执照注册号：130227000002726，公司类型为有限责任公司，注册资本：9309万元，经营地址位于迁西县三屯营镇，法定代表人：韩力。公司下设办公室、安全部、机动部、供应部、销售公司、财务部、人资部、企管部、生产部、质量部、技术研发中心等16个部门，员工960名，主要从事铸件制造、钢结构件加工、成套机械设备组安检修，销售本公司产品并提供售后服务业务。
（三）河北津西钢铁集团股份有限公司。
河北津西钢铁集团股份有限公司成立于1986年，企业法人营业执照注册号：130000400001364，公司类型为股份有限公司，注册资本：22863.5573万元，经营地址位于河北省迁西县三屯营镇东，法定代表人：韩力。公司主要从事矿石磁选、炉料的加工生产、生铁和钢坯的冶炼等，年产铁、钢、材各650万吨。
2012年12月26日，河北津西钢铁集团股份有限公司整体租赁迁西县津西万通球墨铸管有限公司生产经营场所（固定资产、办公家具等），由河北津西钢铁集团股份有限公司向整体租赁厂区派遣员工，开展生产、经营和管理活动(以下简称该单位为租赁万通公司)。租赁万通公司下设烧结厂、炼铁厂、炼钢厂、轧钢厂、动力厂，员工2400人，现具备年产钢、铁各100万吨，材80万吨的生产能力。
租赁万通公司炼钢厂下设办公室、生产技术科、设备科、安全科，冶炼车间、连铸车间、天车车间、运行车间、热装车间、钳修车间、电仪车间，现有员工572名。
（四）工程合同签订情况。
2013年2月13日，河北津西钢铁集团股份有限公司与河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司签订《租赁万通炼钢厂起重设备专业化运营管理合同》，河北津西钢铁集团股份有限公司将租赁万通炼钢厂起重设备实施专业化运营管理工程承包给河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司，双方同时签订《安全生产协议》，就双方在承包工期、安全生产的权利和义务等方面做了明确规定。
2013年10月4日，河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司与河南省新乡市矿山起重机有限公司签订《河北津西钢铁集团型钢公司、津西股份、万通公司起重设备专业化维修合同》，河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司将津西股份型钢一厂、二厂、轧钢厂、炼钢厂、万通公司炼钢厂、轧钢厂起重设备专业化运营管理和备件供应工程承包给河南省新乡市矿山起重机有限公司，双方同时签订《安全生产协议》，就双方在承包工期、安全生产的权利和义务等方面做了明确规定。
按照公司内部管理规定，河南省新乡市矿山起重机有限公司每月15日授权卢书昌、卢跃辉（身份证号410728196410072014、410728197801109819）为该公司委托代理人，全权负责河北津西钢铁集团股份有限公司起重机及相关一切业务。
按照合同约定，河南省新乡市矿山起重机有限公司负责租赁万通公司炼钢厂、轧钢厂起重设备专业化运营管理和备件供应工程，卢跃辉具体负责该单位生产经营工作。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
2013年12月14日上午，河南省新乡市矿山起重机有限公司施工队按租赁万通公司安全传递卡审批的检修工作计划，准备对该公司炼钢厂2#100吨天车主钩钢丝绳进行更换。9时左右，河南省新乡市矿山起重机有限公司维修队长贾立军安排其施工人员王秀东、高海明，顺钢梯爬上距地表22.5米高的天车跨安全通道上等候实施维修工作。二人南北直线距离5米左右，高海明站在北侧，位于厂房天车跨第四根立柱南侧6米位置。天车端梁与厂房立柱的间距为0.155米。9时30分左右，2#天车停在2#转炉平台北侧废钢区上方准备进行检修，贾立军发现天车所停位置不合适，于是指挥2#天车由南向北方向移动，2#天车司机陈海强（租赁万通公司炼钢厂天车司机）按贾立军的指挥鸣铃后开动天车向车间北侧移动。此时，高海明已从天车跨安全通道第5.25米处1.2米高的防护栏杆上向正在移动的2#天车攀爬。王秀东看见后立即大呼快停车，但为时已晚，高海明被移动中的天车挤压过厂房天车跨立柱后，掉落在该立柱北侧0.795米处的二层天车跨安全通道上。事故发生前，现场只有贾立军、王秀东、高海明、天车司机陈海强，地面整理钢丝绳施工人员艾建财、付晓玉，共计6人，租赁万通公司无其他管理和监护人员在现场。
（二）事故救援过程。
事故发生后，现场当班人员立即组织救援，并拨打120急救电话，为争取抢救时间，贾立军用自己的伊兰特轿车（车牌号：冀BD8516）将高海明送到迁西县人民医院进行抢救。10时40分左右，高海明经抢救无效死亡。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
高海明违章作业，在尚未做好安全确认的情况下，擅自攀爬移动中的2#天车，导致其被天车挤压过厂房立柱并经抢救无效死亡。
（二）间接原因。
1. 河南省新乡市矿山起重机有限公司安全管理不到位。未严格落实检修作业工作票中的安全确认及各项安全措施，贾立军在无天车指挥作业证的情况下，未能确认维修人员具体在什么位置，违章指挥2#天车由南向北移动；现场维修人员王秀东没有没有起到安全互保作用，未能及时发现和有效制止高海明的违章行为。
2. 河南省新乡市矿山起重机有限公司教育培训不到位。未严格按照制定的培训计划组织和实施教育培训工作，导致维修作业工人缺乏安全意识。
3. 租赁万通公司炼钢厂安全管理制度不健全。公司安全管理制度未明确外委施工单位进入各车间施工作业时手续的审批流程。
4. 租赁万通公司炼钢厂安全管理不到位。天车司机开车前违反《天车工联络确认制》中的“三看”，即动车前认真看望天车上，看望轨道上，看望地面上是否有人或障碍物；现场安全管理和监护人员未到现场履行职责。
（三）事故性质。
这是一起因违章操作、安全生产管理不到位而引发的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员。
1.高海明，河南省新乡市矿山起重机有限公司职工。违反安全管理制度和操作规程，在尚未做好安全确认的情况下，擅自攀爬移动中的2#天车，对此起事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。
（二）建议公司内部处理人员。
2.王秀东，河南省新乡市矿山起重机有限公司维修队副队长，负责租赁万通公司天车维修工作。未尽到安全管理职责，未起到安全互保作用，对此起事故发生负有直接管理责任。建议由河南省新乡市矿山起重机有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
3.贾立军，河南省新乡市矿山起重机有限公司维修队队长，负责租赁万通公司天车维修工作。未尽到安全管理职责，违章指挥，对此起事故发生负有主要管理责任。建议由河南省新乡市矿山起重机有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
4.卢跃辉，河南省新乡市矿山起重机有限公司驻迁西项目部委托代理人，负责驻迁西项目部全面工作。未尽到安全管理职责，对事故发生负有重要管理责任。建议由河南省新乡市矿山起重机有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
5.蔡连波，河南省新乡市矿山起重机有限公司安全部部长，负责公司安全管理工作。未尽到安全管理职责，对此起事故发生负有重要监管责任。建议由河南省新乡市矿山起重机有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
6.程建瑞，河南省新乡市矿山起重机有限公司副总经理，负责公司安全管理工作。未尽到安全管理职责，对此起事故发生负有主要领导责任。建议由河南省新乡市矿山起重机有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
7. 陈海强，租赁万通公司炼钢厂天车工，负责天车操作工作。违反安全操作规程开动天车，对此起事故发生负有主要责任。建议由河南省新乡市矿山起重机有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
8.侯长付，租赁万通公司炼钢厂班长，负责天车日常巡检工作。未到维修现场履行安全监护职责，对此起事故发生负有安全监管责任。建议由租赁万通公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
9.周建东，租赁万通公司炼钢厂天车车间主任，负责天车车间全面工作。未尽到安全管理职责，对此起事故发生负有主要监管责任。建议由租赁万通公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
10.张忠新，租赁万通公司炼钢厂安全科科长，负责炼钢厂全面安全管理工作。未尽到安全监管职责，对此起事故发生负有重要监管责任。建议由租赁万通公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
11.朱宝权，租赁万通公司炼钢厂厂长助理，协助厂长抓安全生产工作。未尽到安全管理职责，对此起事故发生负有重要监管责任。建议由租赁万通公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
12.宋鹍鹏，租赁万通公司安全部安全员，负责炼钢厂安全管理工作。未尽到安全管理职责，对事故发生负有安全监管责任。建议由租赁万通公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
（三）建议给予行政处罚人员。
13.任会江，河南省新乡市矿山起重机有限公司董事长兼总经理，负责公司全面工作。未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有重要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，建议迁西县安监局对其处上一年年收入30%的罚款，计2.88万元；建议由河南省新乡市矿山起重机有限公司依照内部规定给予处理，并报迁西县安监局备案。
（四）对事故责任单位的行政处罚建议。
1.河南省新乡市矿山起重机有限公司。未依法履行安全生产主体责任，公司安全管理不到位、教育培训不到位，员工安全意识淡薄，违章作业，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，建议由迁西县安监局处15万元的罚款。
2.河北津西钢铁集团股份有限公司（租赁万通公司）。公司安全管理不到位，天车工违反操作规程开动天车，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一项之规定，建议由迁西县安监局处2.9万元的罚款。
五、事故防范和整改措施建议
（一）河南省新乡市矿山起重机有限公司要深刻汲取事故教训，要加强对项目部的管理，特别是项目部作业现场安全管理，严格执行安全监管制度和安全操作规程，强化现场安全监督，有效防范各类事故发生。
（二）河南省新乡市矿山起重机有限公司要加强对从业人员的安全生产教育培训工作，确保从业人员具有对本岗位各类安全隐患和风险的判断识别能力，确保特种作业人员持证上岗，不断提升作业人员的安全意识和技能。
（三）租赁万通公司要认真吸取事故教训，在全公司开展安全生产大检查活动，全面排查和及时消除各类事故隐患，对各项安全措施要逐项查证、逐项落实，对不符合安全要求的立即整改，达不到整改要求的，坚决不允许生产。
（四）租赁万通公司炼钢厂要进一步修订完善安全管理制度，加强对外委施工单位全过程的安全管理，明确外委施工单位进入各车间施工作业时手续的审批流程及施工作业程序。