一、事故单位概况
唐山市蓝欣玻璃有限公司，位于唐山汉沽管理区果园一队，注册资本壹亿元，企业法人营业执照注册号为130297000000085，企业类型为有限责任公司。该公司始建于2006年，具有年生产玻璃1500万重量箱生产规模和能力，主要产品销售网络遍及中国，东南亚，东欧，中东，非洲及南美等地。公司下设9个部（室）和一分厂、三分厂，并设有独立的安全管理机构，现有员工480余名，其中专职安全管理人员10名。一分厂下设原料车间、煤气站和两条玻璃生产线，一分厂现有员工206名，其中专职安全管理人员2名，原料车间现有员工40名。
二、事故发生经过及抢救经过
2013年4月3日11时30分，唐山市蓝欣玻璃有限公司天车工杨义国操作天车在原料车间（南北走向）进行抓沙作业时，天车因钢筒发生故障而不能正常工作，于是杨义国将天车故障情况电话告诉原料车间副工段长张志兴。张志兴电话通知原料车间维修班代理班长田兵派员进行维修，随后，杨义国将故障天车停放在原料车间轨道北部，并驾驶轨道南部天车继续进行抓沙作业。14时，田兵安排崔志辉、崔洪满、单忠云到厂区修理故障叉车。14时40分，田兵到原料车间维修天车，田兵在向杨义国了解天国故障时，崔洪满修理完成叉车后也来到原料车间，要求和田兵共同维修故障天车。因崔洪满刚分配到维修班一个月时间，田兵对他的维修技术不太了解，加之维修天车系高空作业，危险性大，田兵让崔洪满在地面做些辅助工作。杨义国将故障天车开至车间中部空旷位置，田兵沿天车轨道攀登梯攀登到故障天车（距地面约9米）上面进行维修。15时左右，崔洪满在未与现场其他作业人员打招呼的情况下，擅自登上天车轨道，沿天车轨道走向天车所在位置，欲到天车上部查看维修情况。此时天车维修完成，崔洪满恰好走在天车维修现场其他人员的视线盲区，田兵指挥杨义国启动天车向北行驶，行驶的天车将崔红满挤在天车轨道西侧立柱上。正在巡检的张志兴听到天车轨道上有叫喊声，立即沿天车轨道攀登梯攀登到天车轨道上，发现崔洪满头朝北，身体平躺在天车轨道与墙体之间，肋部有血印划痕，身体其它部位无伤痕，且神智清醒。看到此种情况后，张志兴立即叫停运行的天车，田兵将事故情况电话报告至公司设备动力部部长蔡玉花，现场作业人员将崔洪满抬至地面上并立即将其往天津市宁河县医院进行救治。当日22时20分，崔洪满经抢救无效后死亡。
三、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
崔洪满擅自违规登上天车轨道，沿天车轨道走向天车所在位置，欲到天车上部查看维修情况时，此时天车维修完成，崔洪满恰处在现场其他人员的视线盲区，杨义国启动天车向北行驶，行驶的天车将崔洪满挤在天车轨道西侧立柱上。这是造成事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1.安全管理不到位。唐山市蓝欣玻璃有限公司安全管理不到位，管理人员安全意识淡薄，对崔洪满擅自登上天车轨道的行为未及时发现和有效制止；未严格执行设备检修技术措施，未进行可靠的安全确认，作业现场缺乏有效的沟通。
2.安全教育培训不到位。唐山市蓝欣玻璃有限公司安全教育培训不到位，导致从业人员安全意识淡薄，对作业环境存在的危险因素认识不足。
（三）事故性质
经调查组认定，唐山市蓝欣玻璃有限公司“4•3”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
四、事故责任的认定以及对事故责任者处理建议
（一）对事故责任人的处理建议
1.崔洪满，男，唐山市蓝欣玻璃有限公司设备动力部下设原料车间维修班维修工，负责原料车间设备故障的消除等工作，擅自登上天车轨道，对此起事故的发生负有直接责任，鉴于其在此起事故中已经死亡，建议不再追究其责任。
2.田 兵，男，唐山市蓝欣玻璃有限公司设备动力部下设原料车间维修班代理班长（兼职安全员），负责该班全面工作，对崔洪满擅自登上天车轨道的行为未及时发现和有效制止，对此起事故的发生负有直接管理责任，建议由唐山市蓝欣玻璃有限责任公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
3.杨义国，男，唐山市蓝欣玻璃有限公司天车司机，负责装卸玻璃成品工作，临时借调原料车间未进行安全生产知识培训再教育，对此起事故的发生负有一定责任，建议由唐山市蓝欣玻璃有限责任公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
4.张志兴，男，唐山市蓝欣玻璃有限公司原料车间副工段长，负责原料车间生产及管理，维修现场管理混乱，对崔洪满擅自登上天车轨道的行为未及时发现和有效制止，对此起事故的发生负有主要管理责任，建议由唐山市蓝欣玻璃有限责任公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
5.朱振华，男，唐山市蓝欣玻璃有限公司原料车间工段长，负责原料车间全面工作，维修现场管理混乱，对此起事故的发生负有重要管理责任，建议由唐山市蓝欣玻璃有限责任公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
6.蔡玉花，女，唐山市蓝欣玻璃有限公司设备动力部部
长，负责公司设备故障的消除工作，设备维修管理不到位，对此起事故的发生负有重要监管责任，建议由唐山市蓝欣玻璃有限责任公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
7.李韶彬，女，唐山市蓝欣玻璃有限公司人事部副部长，负责公司安全培训，对岗位人员临时调岗再培训管理不到位，对此起事故的发生负有重要监管责任，建议由唐山市蓝欣玻璃有限责任公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
8.杜 鹏，男，唐山市蓝欣玻璃有限公司安全生产监管部副部长（代理部长），负责公司安全生产督导检查工作，督导检查不到位，对此起事故的发生负有重要监管责任，建议由唐山市蓝欣玻璃有限责任公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
9.高秀启，男，唐山市蓝欣玻璃有限公司一分厂厂长，负责原料车间和煤气站工作，安全管理不到位，对此起事故的发生负有重要管理责任，建议由唐山市蓝欣玻璃有限责任公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
10.张 亮，男，唐山市蓝欣玻璃有限公司副总经理，负责设备动力部和三分厂工作，设备维修管理不到位，对此起事故的发生负有管理责任，建议责令其向唐山市蓝欣玻璃有限公司写出深刻的书面检查，报汉沽管理区安全生产监督管理局备案。
对企业其他相关责任人员，由唐山市蓝欣玻璃有限公司按照有关法律、法规和企业有关规定进行处理，并报汉沽管理区安全生产监督管理局备案。
（二）对事故责任者单位的处理建议
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项之规定，建议由汉沽管理区安全生产监督管理局给予唐山市蓝欣玻璃有限责任公司12万元的经济处罚。
五、事故防范和整改措施
（一）唐山市蓝欣玻璃有限责任公司要举一反三，认真吸取此起事故教训，要在全公司开展一次安全生产大检查，对事故发生区域要全面停产整顿，全面排查和及时消除各类事故隐患，对不符合安全要求的要立即整改，达不到整改要求的，坚决不允许施工和生产，杜绝各类事故再次发生。
（二）唐山市蓝欣玻璃有限责任公司要加强对作业现场的安全管理，特别是要加强危险区域作业过程的安全监管，及时督促、检查安全生产责任制的落实情况，正确处理安全与生产的关系，真正做到不安全不生产。
（三）唐山市蓝欣玻璃有限责任公司要切实加强对从业人员的安全教育培训，要特别强化重点岗位和特种作业人员的教育培训，严格执行安全操作规程，杜绝“三违”现象发生。特种作业人员必须持证上岗，从本质上提升从业人员的能力。
（四）唐山市蓝欣玻璃有限责任公司要加强设备维修管理工作，在设备维修过程中，要加强协调与沟通，作业人员要结成互保对子，切实加强作业过程中的相互保安和自我保安意识。