28岁的运行班长死于自己酿成的事故
1989年3月15日，事故当事人刘道安（男，时年28岁）是湖北省某县电力局一个偏远山区供电所的运行班长，负责35kv薛坪变电站的运行值班工作。 3月13日17时28分，刘在值班时发现薛56油开关有异常响声，油发黑，便向该所郑主任反映。当时因所内无油进行更换，郑便安排刘次日到县局输变电工区领油。
第二天刘到县局未领到油，回所后却向郑主任谎称工区某主任同意他用备用的薛59开关更换薛56开关。虽然电业安全工作规程和该局的有关规定不允许这样做，但郑却轻信了刘。
15日8时30分，郑指派刘担当换开关工作的负责人，但面对复杂的检修工作，他只是口头作了有关交待后就回寝室治腰病去了。而刘随后给调度打电话申请工作时竟将工作谎报为“给薛56开关加油。”从而得到了调度的同意。据调查，刘这样做的动机是想争取一次学习和锻炼技术的机会。
调度同意后，刘既没有按规程要求填写倒闸操作票和工作票，也没有将工作人员召集到一起交待工作和安全措施，居然在工作人员未到齐的情况下，违章单人进行倒闸操作，并在相关安全措施未落实的情况下单独进入开关柜工作。当时，另一值班员曾提醒他说电源侧的薛561刀闸还未装绝缘罩，刘不以为然。9时30分左右，刘在开关柜内动手下掉了薛561刀闸操作机构传动连杆下端的联结销子，致使该刀闸在传动连杆重力的作用下闭合，10kV母线电源经该刀闸进入开关柜内，刘当即触电死亡。
上述事故案例以事实证明，“违”与“误”不仅是产生不安全因素的原动力，而且还是将不安全因素演化为事故的重要致发因素。刘道安只不过是在众多不安全因素的基础上误下了一个很普通的销子，却使他在一瞬间付出了生命代价。翻一翻历年来的事故案例，类似的事故教训并不罕见。
“违”与“误”的共性和个性
企业安全生产活动一般可分为两部分，一是重复性的安全生产活动，这一部分活动的行为规范可以形成统一的标准，即国家标准、行业标准和企业标准（含规程制度）；二是随机性的生产活动，这一部分活动的行为规范无法形成统一的标准，而须通过制定针对性措施达到规范行为的目的。因此，“标准”与“措施”实际上就是企业安全生产行为规范的代名词，也就是说，在企业安全生产活动中，你不是在执行某种“标准”，就是在执行某项“措施”。如果你拒不执行这些事先订立的“标准”或“措施”，那就是“违”；如果在执行的过程中由于执行者的水平问题而出现差错，或这些“标准”或“措施”本身也存在某些不够完善甚至错误的地方，那就是“误”。从发展的眼光看，任何一个“标准”或“措施”都可能存在一定的时效性和局限性，有一个随着生产的发展而不断修订完善的过程。
由此看来，“违”与“误”的共性是它们都偏离了事物发展所应遵循的正确轨道即客观规律。而两者的个性则在于，“违”的偏离有明确的对象（事先订立的“标准”或“措施”），因而带有明显的故意性和习惯性，是一个思想认识和工作态度问题；而“误”的偏离则是一种不自觉的行为，即当事人的所作所为并没有明确的依据，而是凭直觉办事，带有较大的盲目性和随机性，是一个知识水平和工作能力问题。明确了“违”与“误”的这些基本特征，有助于我们科学地、有针对性地制定反事故措施，提高反事故措施的可行性和实效性。
关于“违”与“误”的表现形式，可以从多种视角进行分类。一般可将“违”的表现形式划分为行为性违章、装置性违章、作业环境性违章和管理性违章四种类型；而将“误”的表现形式划分为操作性失误和管理性失误两大类型。
行为性违章指的是发生于作业人员的各种违章现象；装置性违章指的是生产设备（含工器具）及其附属设施（含各种标识）不符合国家和行业标准；作业环境性违章指的是作业现场的工作条件（亮度、温度、湿度、通风、声响、色彩、有毒有害物质、通道、工作面状况、户外作业环境状况以及其他影响作业者健康和正常活动的因素等）不符合国家和行业标准；管理性违章指的是企业的管理行为和规章制度存在与国家或行业标准相抵触的现象。在四种违章类型中，管理性违章直接或间接地影响以致控制着其他三种类型违章的发生和发展，是企业开展反违章斗争所要解决的主要矛盾和矛盾的主要方面。一个企业如果能够很好地控制住管理性违章，那么其他各种违章现象也一定会得到有效控制。上述事故案例就是一个有力的证明。管理性违章的突出表现是：安全责任分不清，规章制度不健全，安全经费不到位，教育培训无人管，冒险蛮干抢进度，见利忘义丢安全，安全监管不落实，出了事故尽量瞒……，因此企业开展反违章斗争必须从控制管理性违章抓起。抓不住这一要害，只能是头疼医头，脚疼医脚，解决不了根本问题。
在两种失误类型中，操作性失误指的是作业人员在操作过程中出现的违背科学技术原理但尚未构成违章的不安全行为；管理性失误指的是企业管理者(包括现场工作负责人，以下同)在生产管理活动中出现工作方法或组织技术措施不适当现象。这两种失误既是独立的，又是相互联系的，一个管理性失误可能引发多个甚至一系列的操作性失误。在上述事故案例中，如果该供电所主任一开始就从源头上把住“工作的必要性”这一关口，那么，后续的事情就不可能发生。
事故=危险因素+激发因素
通过以上分析我们可以清楚地看出，“违”与“误”既有共同的本质特征，又是两类不同性质的问题。这就告诉我们，一方面在解决问题的方法上应有针对性和差异性，另一方面则应看到两者的滋生条件及演化机理并没有本质性区别。
从本质上讲，无论是“违”还是“误”，都是人类思想活动的一种外在表现形式。因此，分析研究各种类型的思想活动模式与“违、误”之间的联系，对于开展防“违、误”斗争有着重要的指导意义。
实践证明，“违”与“误”的产生及演化过程与以下心理活动有着密切联系：
马虎心理 办事不认真，粗枝大叶，麻痹大意，学习浅尝即止，做事丢三拉四。
侥幸心理 偶然获得成功或意外地免去不幸，觉得违章作业未必就一定会出事故。
逆反心理 对领导不满意、不服气、闹别扭，或是认为“标准”与“措施”太繁琐、太束缚人，从而产生抵触情绪。
莽撞心理 言语行动草率而不审慎，有关事项还没有完全弄清楚就冒险蛮干。
投机心理 爱耍小聪明，喜欢投机取巧，但往往弄巧成拙。
自满心理 骄傲自满，固步自封，听不进不同意见，低估工作中的困难和问题。
浮躁心理 心态不平衡，轻率、急躁，不按科学程序办事。
懒散心理 懒惰、不自检束，自由散漫。
疲惫心理 过度劳累或受某种刺激，体力、智力和情绪处于压抑状态，思想不集中，反映迟钝。
盲从心理 办事没有主见，人云亦云。
上述事故案例中的当事人就兼有侥幸、自满、马虎、莽撞和浮躁等多种不健康心理。 因此，及时发现工作人员存在的不健康心理因素，及时采取对策加以消除，是安全生产管理者值得注意的一种行之有效的工作方法。
从演化机理上分析，事故是一个概率事件，是事物的必然性和偶然性的对立统一。除了恶性电气误操作事故外，“违”与“误”的发生并不一定立即演变为事故，在通常情况下，它只表现为一种危险。这种危险演化为事故还需要一定条件，而这个条件则是当事人所无法预知的偶发事件，即突发的不安全因素。当这种偶发事件或突发的不安全因素出现之前，人们耳闻目睹的许多不安全因素（危险因素）或现象虽然反复出现也不一定就形成事故，但它们却是事故必然发生的基础，如果没有了这个基础，也就不存在什么所谓的“激发因素”。正如上述事故案例所展示的那样，如果在薛561刀闸上装设了绝缘罩，即使拆下了操作连杆的联结销子，该刀闸也闭合不了。由此我们可以得出一个公式，即事故=不安全因素（危险因素）+激发因素（某种偶发事件，突发的不安全因素）。这就是一般生产事故的滋生和演化模式。在这一模式之中，只要控制住任何一方面因素，就可以控制住事故的发生。值得注意的是，对于突发的不安全因素人们一般很难料到，而对于常见的不安全因素则完全有能力克服。因此，如何尽力控制已察觉的“违”与“误”现象，是企业安全生产的根本问题。
双管齐下与四道防线
在战略思想上，应树立防“违”与防“误”双管齐下的理念。反“违”不反“误”，病根没抓住；反“误”不反“违”，何以有作为？实际上，“违”中有“误”、“误”中有“违”，忽略了任何一个方面，都不能全面解决安全生产中出现的问题。
在战术原则上，应设置四道防线：
严把用人资质关 严把用人资质关是确保人的素质符合安全生产需要的第一道关口。如果用错了人，什么样的问题都可能出。这是企业安全生产的先天之本。
加强培训与考核 培训与考核是确保人的素质能否持久地满足企业安全生产需要的一项基础性工作，是企业安全生产的后天之本。要通过培训教育提高人的业务能力和工作责任感，通过考核奖惩激励人们遵章守纪的自觉性，两种手段并驾齐驱，不可偏废，切忌摆花架子、走过场。
执行正确的操作方法与程序 针对企业实际，在加强标准化管理的基础上，紧紧抓住事前控制、事中控制和事后控制三个环节，形成良好的闭环管理程序。
完善技术防误装置 这是防止“违”与“误”的一种强制性手段，是一种防备性的保护措施，它能在一定范围内提醒并限制人的“违、误”行为，使“违、误”无法实现，随着现代工业技术的不断发展，此项技术有着广阔的发展前景。