从2起事故案例看安全监督的重要性

1  2起事故案例

    (1) 2003-09-13，会宁县农电局35 kV古城变电站发生一起人员触电死亡事故。

    2003-09-13，古城变电站值班长李××和值班员梁××值班。按计划当天09:00～13:00 113古中线开关有检修工作，工作票已于前一日送达。09:30，值班员梁××接到会宁县农电局179号调度令，113古中线开关及其隔离开关由运行改检修。经核对无误后于09:35操作完毕，汇报调度后值班员梁××于09:38许可了工作票，随后2名值班人员随同工作负责人去户外113设备区宣读工作票和预控分析卡内容，交待了现场安全措施，工作班成员在工作票上分别签字。

    此后值班室电话响，李××接听电话，梁××在值班室整理113设备台帐。

    09:50，正在113开关处工作的修试班工作人员和在主控室的值班员梁××听见“啊”的一声，发现李××倒在3501油开关下面，经现场抢救无效死亡。

    查看现场， 3501开关构架下面有1条毛巾、1付眼镜和1个塑料凳。3501开关A相隔离开关侧开关套管将军帽处有2个大约5 mm2大的黑色放电痕迹，3501开关构架中间部位角钢处有1个大约3 mm2大的黑色放电痕迹。A相开关靠主变侧瓷瓶已清擦，3501开关构架角钢留有踩踏痕迹。

    3501开关距113开关工作现场约11.5 m。当时变电站除113古中线换开关工作任务外，未安排其他任何工作。

    根据以上情况并了解现场所有人员后判定，李××接完电话后独自一人拿上毛巾和凳子，爬上3501开关构架清扫套管时造成触电坠地死亡。

    (2) 2004-09-03T10:58石城变主控室警铃、喇叭响，110 kV 10台开关跳闸，110 kV甲、乙母线电压表指示为零,同时听到110 kV设备区发生剧烈响声。

    事故停电期间，造成景泰地区所带11座110 kV变电站、4座35 kV变电站全停，5座110 kV电铁牵引变全停,停电10 min，共计损失电量16 000 kW·h。

    事故原因：大风(旋风)将塑料袋吹起，挂在1113城一线乙隔离开关C相触头座上,对隔离开关构架放电，造成110 kV母差保护动作，使110 kV甲、乙母线跳闸。根据现场设备故障情况和录波图分析，并对母线保护装置进行了整体检查，装置定值、回路接线完好,电流回路极性正确。通过检查试验分析：JCMZ-102 110 kV母差保护性能正常情况下，造成乙母线故障跳闸并跳开甲母线有可能是互联压板在运行时已投入。对变电站运行人员调查摸底后，石城变副站长徐×承认在8月25日巡视检查二次保护回路时误认为应将110 kV母差保护互联压板投入，致使母差保护失去选择性，在跳开110 kV乙母同时跳开了110 kV甲母，造成110 kV母线全停。

2  从2起事故看安全监督

    第1起事故中，李××是当值值班长，又履行站长的职务，在她许可工作、做安全措施并交代检修人员注意事项时，严格地履行一个监督者的职责。而在对待自己的行为时，放松了要求。出于对全站设备操心，急欲干活，竟置两票及“在高压设备上工作，至少应有2人在一起工作”等规章制度于不顾，相关的安全措施也不做，在失去监督的情况下，独自一人清擦运行的带电设备，以致触电身亡。行为的随意性，“权利”的绝对化，当时更多地曝露在她的身上，而失去有效的监督使得这种随意性行为发展成了严重违章盲目蛮干，最终导致了自身触电事故的发生。

    第2起事故中，对于“运行设备”，“检修设备”，“红色围绳围住的设备即为带电运行设备”，“带电设备不允许在其上工作”等这些常识性的概念，在一站之长的徐×自己的行为发生失误时，其意识中竞是一片空白。作为一站之长(决策者)，又作为一个监护人(执行者)，思想上的麻痹，行为的随意性，在失去了有效监督的情况下，违背了相关安全规程、操作程序及方法，导致了安全生产事故。

    通过上述2起案例的分析，不难得出如下结论：

    个人行为的随意性和盲目性，是个人犯错误的根源。在失去监督时，行为的随意性和盲目性会得到进一步的放任，违规、违章、违纪的几率更大，更易犯错误，更易导致事故的发生。

    人就其本质而言是追求自由的动物，在缺乏约束的条件下，人的自律与自制性大为降低。

    个人行为的盲目性和随意性往往偏离客观规律。规律是不以人的主观意志为转移的，不允许盲从和随意地违背它，否则就要犯错误，就要受到规律的惩罚。失去监督的个人行为易偏离客观规律，是犯错误的根源。

    有效的监督可以纠正个人行为的盲目性和随意性，减少或避免犯错误。如果将决策权、执行权和监督权集于一人之身，权利的行使便处于不可控状态。在安全生产工作中，抓好对各级人员的有效监督，可以纠正个人行为的盲目性和随意性，使其顺从客观规律的要求，可有效减少或避免安全生产事故的发生。

    安全是人的第一需要，人的活动只有遵循了安全方面的客观规律，安全才有保障，背离了安全方面的规律，就要受到安全事故的惩罚。电力行业由于其自身的特点，多年来安全方面总结出的规章制度相对全面，遵规守矩显得更为重要。

3  加强安全监督，防止事故发生

    (1) 建立和完善各级人员的安全生产责任制，尤其是生产一线的负责人不能失去有效监督。在计划、布置、安排生产工作的同时，要计划、布置、安排好安全监督工作，工作现场要有专门负责安全监督的管理人员。工作负责人要对工作班成员的工作全过程进行监督，及时纠正不安全行为。专门负责安全监督的管理人员，除了对工作班成员的行为进行监督外，主要监督工作负责人是否严格履行其安全职责，防止“三违”行为的发生。

    (2) 严格执行工作票操作票制度。人人都要强化自我保护意识，牢固树立起“无票不工作，无票不能指挥别人从事电气工作，无票可以拒绝工作”的意识。

    (3) 重点抓好几个环节：

    ① 大型工作严格执行“三措”。相关单位及部室对工作的组织措施、技术措施、安全措施要严格把关审查签字，实行逐级审批制度，做好工作前的准备工作，从总体和宏观上确保安全；

    ② 工作过程中，开好班前会、班后会及危险点分析预控工作。班前会详细交代工作任务、地点、带电部位、安全措施、注意事项。工作过程中找准危险点并做好预防控制工作，做到“想好了再干”，避免盲目蛮干行为。班后会做好总结，针对存在的问题提出防范措施，并抓好落实工作；

    ③ 相互提醒、相互监督共同担负起安全责任。强化“安全生产人人有责”的安全责任意识，切忌有章不循、掉以轻心和纪律松懈，在平时的工作中要注重养成和培养自觉遵章守规的工作习惯。克服少数员工安全工作中存在饶幸、盲从、取巧、逞能等不良心理，切实做到思想到位，责任到位，工作到位，制度落实到位。