“蹄铁效应”的启示

　　“蹄铁效应”定律这样说：断了一枚钉子，掉了一只蹄铁；掉了一只蹄铁，折了一匹战马；折了一匹战马，摔死了一位将军；摔死了一位将军，吃了一场败仗；吃了一场败仗，亡了一个国家……。这是一则经济学法则，寓意在于“没有什么不可能”，忽闻之似乎有点荒诞而毛骨悚然，细思量却说明了事物发展的结果对于初始条件极为敏感的依赖性；初始条件的极小偏差，将会引起结果的极大差异，“断一枚蹄铁钉子，亡一个国家社稷”就有可能成为必然。这一定律对于电力行业的安全管理同样有着重要的警示意义。

　　两年前的一个晴天，某山区一农民在疏通完淤进生活引水塑料水管内弧垂点的泥砂重新升挂拉扯时，由于用力不匀且过猛，使得附着在水管上的牵引铁丝弹至8.03米上方交叉跨越的10kV高压线路上，造成间歇性放电，全身出现痉挛性麻木，因害怕没敢声张。农电工在抄收电费时得知后，只是简单地采取了降低引水管道的高度，既没有予以停电维修或采取其他安全措施等有效明示，也没有设置明显警示标志，更没有报告供电所采取永久性措施彻底根除隐患，使得该农民在一个雨天再次以同样方法疏通淤泥时直接触及到高压线而当即死亡，供电所对此事故最终承担了无法躲避的管理责任。

　　无独有偶，某110kV变电站主变压器差动保护动作跳闸，继电器动作完好，信号指示清楚，但现场指挥人在没有进行认真细致地检查和明确判断的前提下，盲目指挥，强行试送，致使该主变短路烧毁，造成大面积、长时间停电，直接经济损失达数十万元。经过调查分析，该单位存在着许多违章指挥、越权操作等违章行为，存在着安全意识淡薄、管理不到位等潜在的不安全苗头，形成了安全生产的重大隐患。

　　由此可见，在电力安全管理问题上，对待一个哪怕是极其微小的安全隐患或漏洞（关键性的纰漏），如果不以为然或听任发展，往往会像多米诺骨牌那样将引起大面积崩溃，引发出一系列的安全事故，带来不可弥补的生命财产损失。

　　“暗箭中人，其深次骨，人之怨之，亦必次骨，以其掩人所不备也”，成语中也有“千里之堤，溃于蚁穴”之说，安全管理问题正是如此。何况，在每一起事故背后总有无数个隐患存在，遗憾的是，许多人对此都置若罔闻、放任自流，以致于最终使这些事故“苗头”和隐患积聚成一次次事故。一根塑料水管可以电死一条人命，一枚蹄铁钉子完全可能毁灭一个国家，一只蝴蝶扇动翅膀可能引发一长龙卷风，一颗雪球势必引发一场雪崩，一根火柴可以点燃整个森林……，万事万物什么都可能发生，世界上“没有什么不可能”！安全管理工作容不得半点瑕疵和纰漏，怎么讲安全都不为过，忽视任何征兆、苗头，都有可能使小问题酿成大事故。希望“蹄铁效应”能促使我们更主动地去发现身边的“隐患”，克服我们的盲从，警示我们的行为，真正从源头上控制事故的发生。