关键在于消除操作随机事件

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    在生产过程中，凡是消除了随机事件的操作，无不有效的避免了误操作导致的事故，从而有效的保证了安全生产。下面列举几个事例说明消除操作随机事件，保证安全生产有效性。

    事例一、曾经有冶炼铅锑合金过程中，被铅锑块打伤脚的事故重复发生。与此同时铅锑合金质量事故亦重复发生。为了避免事故现发生，就加大扣罚力度控制操作者，加强责任心，集中精力，做到操作无误。然而与愿违，事故却有增无减。操作者说，谁也不愿发生事故，但是很难自我控制，稍有疏忽大意就出问题。目睹现状，管理人员、技术人员和操作者组成了攻关小组。针对问题，群策群力，创新改进，终于消除了操作随机事件，制造了安全操作防护板（简称防护板）。在操作过程中一旦失手，铅锑块只能打在防护板上，而操作者却安然无恙。打脚的事故从此消声匿迹了。扣罚制度虽然没有作废，但是自消自灭了。

    在配制铅锑合金过程中，搅拌时间，是影响质量的一个重要因素。由于操作者看钟表控制时间，往往不准确，因而不合格时有发生。对不合品必须再回炉冶炼。其结果浪费了人力、物力和时间，造成了不应有的经济损失。为此又研制了定时搅拌控制器。一开始搅拌至到规定时间自动停机。从而有效的保证了产品质量。如今这个小组一跃而成为安全质量效益型小组。取得了一本万利的效果。

    实事说明，在维持现状，不改进，不消除操作随机事件的条件下，只靠扣罚制度控制责任心的操作，是一个恶性循环：维持现状——发生事故——再维护现状——再发生事故。即隐患不除，事故不止的循环。

    在创新改进，消除了随机事件和条件下，责任心与科学方法相结合的操作，是一种良性循环：创新改进——安全生产——再创新改进——再安全生产。即消除隐患，确保安全的循环。

    事例二、在制造塑料零部件的过程中，零部件在注塑机中卡壳时有发生。取出废件，需要用手从机上的取废门取出。一不小心就被切去手指。这个小组的成员是青一色的女工。曾经有一女工离结婚的时间还有10天了。就在这个时候，被切去了4个手指。痛得不堪忍受。针对如此惨状，为了避免悲剧再重演，就采取了停机取废件的措施，并制定了制度。然而成效甚微，伤手的事故仍有发生。当操作者认识到操作随机事件是伤手的恶魔时，决心消除它。于是操作者、管理人员和技术人员齐心协力攻破难关，研制了自动防护门。只有停机后才能打开防护门；一启动运行就自动关上防护门。伤手的事故从此而告终。实现将操作随机事件转变为正确操作的必然事件。

    由此可见，无论是人的缺陷，还是物的隐患，只要不断的创新改进，消除操作随机事件，就能有效的控制和消除。为实现不卡壳不停机的目标，这个小组正在开展创新改进活动。

    事例三、错充电误放电事故多次发生的直接原因是操作者张冠李戴的填写错了记录或把张三当成李四看错了记录，而导致了事故的发生。之所以填错看错记录，一个重要原因是把充电记录和放电记录“合二而一”，为了一个记录。这是个“混料”的记录，容易出差错。因此就把这个“混料”的记录一分为二，编制为充电控制记录和放电控制记录。使操作者一目了然，可以起到避免差错的作用。但是不彻底。其深层原因是，操作随机事件这个隐患没有消除。为此针对问题的症结，建立了科学控制程序：充放电开始时，由联系人、操作者和检查人准确填写记录并经检查（包括使用设备）正确无误，方可充放电，三人再签字。停止充放电时亦如此。这就是责任心与科学方法相结合的操作，如虎添翼，卓有成效。取得了事半功倍的效果。把误操作的概率严格控制在零极限上了。

    在操作上实施“三检制”，称做操作“三检制”。是一种预防方法。因为实践证明此法行之有效，而被纳入工艺。称为“三位一体操作无误法。”此法之所以有效，是因为在关键时刻对关键操作，实施操作“三检制”。当然对非关键的操作也不放过检查。将检查贯穿操作过程。不但做到了操作准确无误，保证了安全生产，而且使充放电流也完全符合标准要求，从而提高了产品质量。

    事例四、操作随机事件既普遍又根深蒂固。所说的是指有些操作无论是重复性的、一次性的，还是硬操作、软操作，往往存在随机事件。所说根深蒂固，是长期存在而难以消除。为了概括的说明问题，引用唐僧师徒西天取经故事中的一个小插曲：有一个千年老龟以载师徒过深水为条件，委托师徒向如来佛请示一事。师徒经受了千辛万苦，克服了艰难险阻，战胜了个个妖魔鬼怪，终于获得了圣经。当师徒凯旋回归时，老龟满怀希望的又载着师徒往回渡。在即将到达岸边时老龟问如来佛怎么说的，师徒都忘记要请示的事，老龟大失所望，一怒之下将师徒翻入水中。师徒急忙将湿了的圣经在岩石上晒。尽管千方百计的抢救圣经，还是造成了经文残缺不会的悲剧。在忘记的这个问题面前，神通广大，火眼金晴齐天大圣也显得无能为力。虽然是神话故事，但是说明了忘记的问题不是始于如今而在古代就害人了。无论是圣贤还是凡人都有可能因忘记的问题而导致事故的发生。其重要原因是单凭记忆，不靠科学。如果师徒把到西天取经所要解决的问题都一一的做好记录，并逐一的请示解决，就可避免残缺不全的悲剧。

    曾经有一个掌握电工知识颇多的老配电工，因一时迷糊而导致了错充、错放电质量事故。他后悔莫及的说，自认为从事多年重复性配电操作，不会出问题，可是与所想相反。认识到没有消除随机事件的操作，没有责任心与科学方法相结合的操作，就是操作再熟练也难免不发生事故。

    忘记的问题，不但存在工作中，也存在家庭生活中。有的人把钥匙忘在宿舍里了，就爬楼进窗取出钥匙，有的堕楼而亡。用煤炉取暖要严防煤气中毒，这已是家喻户晓的事了。然而每年都有因忘记盖炉盖发生煤气中毒的事故。

    从上述事例中可找出操作随机事件存在的根源。诸如疏忽大意、一不小心、一时失神、一时迷糊、忘掉所记等缺陷，就是操作随机事件的根源。即事故隐患。古今中外由这些隐患导致了不少的悲剧。之所以悲剧多而不尽，是因为这无形的隐患存在于人的思想、精神、灵魂之中。是非常不易消除的。只有用消除操作随机事故件来避免，靠科技来预防。

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