历时1284天的艰难结案——北京东方化工厂“97.6.27”特大爆炸火灾事故结案始末
1997年“6.27”北京东方化工厂特大爆炸火灾事故已经过去了整整10年。这是一起艰难的结案，这是一次真实与虚假的较量，科学与权利的博奕，是坚守道德的良知、职业操守还是听命于权势的良心拷问。这起事故调查的处理历经3年半的时间，最终以科学与良知的胜出而告结束。
今天，我们重新把它翻检出来，放到阳光下晾晒。在事故频发、安全生产形势尚未明显好转的今天，仍有现实意义，在事故处理中，我们谨防权力的介入而付出高昂的社会成本和降低政府的公信力。我们希望，能够把惨痛的事故教训变成宝贵的财富，化黑暗为光明，并照亮生命。
罕见的大事故
1997年7月1日，香港将告别—百多年的殖民统治回到祖国的怀抱。
1997年5月11日，国务院召开全国安全生产电视电话会议，国务院副总理吴邦国在电视电话会议上强调，现在距香港回归只剩下50多天，党的十五大也将召开，一定要做好安全生产工作，创造一个良好的气氛。
6月27日，离香港回归仅剩3天时间，北京到处漾溢着节日的气氛，北京历史博物馆前竖立的巨型香港回归倒计时牌上，时间一分一秒地流逝，首都北京盛装装扮准备迎接这个隆重的日子。
6月27日晚上8点，一辆油罐车停在北京东方化工厂卸油站台上，准备向罐区卸油。北京东方化工厂隶属北京化工集团总公司，地处北京市通县，该厂原是一个生产丙稀酸脂的化工厂，1996年新建成为年生产能力为15万吨的乙烯裂解装置和相配套的公用系统工程，厂区占地面积1800亩，职工4500人，是一家大型化工企业。
6月27日上午，原料罐区进行石脑油罐装作业。在晚8点前，石脑油A罐（共ABCD4个万立方米罐）已经装满。液面已达到13.7米。20点交接班后，上班的工人打开阀门，向原料区的B罐灌装轻柴油。9时许，现场作业的工人闻到一股强烈的油气味，正当操作工走出操作室在罐区查找泄漏时，9时27分，突然一声突如其来的大爆炸发生了。巨大的爆炸声响彻天空，瞬间火光四起，通县上空大火冲天。油罐区的罐顶和管架都燃起熊熊大火。15分钟后，21点42分，乙烯B罐（共有ABCD4台千立方米乙烯罐）发生了解体大爆炸，又一团火球升入天空，火焰高达数百米，火舌向外翻卷达五六十米。浓烟像原子弹爆炸后形成的蘑菇云，不断向上翻滚着。烈火的啸叫声，沉闷的爆炸声接连不断，大火映红了北京城东半个天空。接连不断的爆炸声把人们从睡梦中惊醒，惶恐的人们不知发生了什么，尽力向安全地带逃离。数公里内民房玻璃被震成碎片，远在30公里外河北省三河县有震感，河北省宝坻地震台测定，爆炸威力相当于一级地震。
这次事故损失巨大，后果惨重，事故中有9人死亡，39人受伤，直接经济损失1.17亿元。事故中共烧毁油罐10座，其中万立方米原料罐6座，轻重油罐4座，乙烯B罐解体成7块残片飞出，其中最重的一块为46吨，飞出234米，另一块13吨，飞到厂外840米远的麦田里。乙烯A罐被炸倒在地，顶部爆有裂口，乙烯C、D罐出入口管线均已烧毁，戍烷罐腰部爆开了一个大口子，其余10多个油罐和球罐都有不同程度的烧损。油罐和球罐保温材料脱落，铁皮被炸飞，半地下油泵房爆炸倒塌。火车卸油站台的油罐车烧损，铁轨移位变形，多处管线管架倒塌烧毁。操作室天花板、门窗和表盘炸塌炸损。罐区周边的房屋及建筑物部分被摧毁，强烈的辐射热将罐区四、五平方公里内的树木全部烤焦。
三个专家组
事故发生当晚，国务院委员罗干，国务院有关部委领导，北京市主要领导迅速赶赴事故现场，指挥扑救。北京市公安消防部门紧急出动，天津市消防队亦赶赴现场扑救大火，共有百余辆消防车、1500多名消防指挥员投入了灭火战斗。经过40余小时的奋力扑救，控制了大火的蔓延，保住了余下的球罐与油罐，防止了再次爆炸。大火于6月29日12时基本扑灭，6月30日6时扫清残火。
6月30日，受北京市人民政府的聘请（部分专家由劳动部推荐），以北京航空航天大学教授（现为工程院院士）钟群鹏为组长的一行9人专家组赶赴北京东方化工厂。9名专家是：
钟群鹏：北京航空航天大学教授、国家安全生产专家组专家；
陈良材：冶金部钢铁研究总院研究员；
王广生：北京燕山石化公司高工，国家安全生产专家组专家
崔慕：化工部高工；
田永江：北京航空航天大学教授、国家安全生产专家组专家；
王泽博：中国兵器工业安全技术研究所研究员、国家安全生产专家组专家；
薛明德：清华大学教授；
粱金忠：劳动部锅炉压力容器检测检验中心研究员；
李志宪：劳动部事故调查分析科学技术中心高工。
北京市7月21日以市政府办公厅名义对这9名专家的单位分别发了聘请书，恳请支持，协助查明事故原因。
北京市在事故发生后成立了事故调查领导小组，北京市副市长孟学农任组长，市劳动局副局长凌秋为领导小组办公室主任。事故调查由火察组、保障组、现场组和聘请的9人专家组组成，并分头开展调查工作。
9人专家组听取了厂方的事故情况介绍后，在组长钟群鹏的主持下，专家组分为断口组、能量组、工况组和定量组4个专业组，其工作分现场调查、专题研究和综合分析三个阶段进行，劳动局副局长凌秋负责联系和指导专家组的工作。
9人专家组（以下称第一专家组）在现场进行了详尽的调查，对火灾现场进行勘查，对爆炸物及B罐的残片、断口进行测定、拍照、取样；搜集生产运行中的各种参数和操作记录，察看和搜集现场有关人员的谈话笔录；进行现场专题讨论会等。
为了查清事故原因，还临时聘请了空军第一研究所、空军飞行事故和失效分析中心、航空总公司621所、北航、北京科技大学、清华大学、劳动部锅炉检所等9个单位20多名专家参加事故原因的分析试验工作。
在大量调查分析的基础上，专家组拿出了“6.27”事故原因分析报告的初稿，分析原因表明，6月27日上午，料罐区进行石脑油卸油作业，到晚上8时前交接班后，铁路油罐车开始向料罐区卸轻柴油。由于操作工开错了阀门，把该送到轻柴油B罐中的轻柴油送到了已装满石脑油A罐中去了，因为石脑油A罐已装满，所以，导致大量的石脑油冒顶外溢，冒顶溢出的大量石脑油挥发成可燃气体，很快整个罐区弥漫着高浓度的石脑油油气，遇到明火发生爆炸，随后又引起乙烯的爆炸及整个罐区大火。
拿出初稿后，8月18日，他们将分析得出的事故原因向劳动局副局长凌秋进行了汇报，凌秋赞成专家组的意见，要求将报告初稿迅速打印出来，经专家组将文字修改后补充上报。8月20日，专家组钟群鹏、王广生和崔慕3人突然接到劳动局的电话通知，告诉他们18日送去的事故原因分析报告不用改了，别的也不用管了，只对乙烯B罐作出分析报告即可，并追回已发给专家的事故原因调查报告的初稿。北京市的做法使专家们感到十分不解，意识到他们拿出的事故结论不符合北京市的胃口。
8月20日，北京市聘请了公安部沈阳消防所的王希庆、梁文基，天津消防所的刘良彬、耿惠民，黑龙江消防局的马恒全、安徽省消防局的程普盛和北京市消防局的田景章等7名研究员和高工成立了消防专家组（以下称第二专家组）。第二专家组一共到现场去了两次，仅用6天时间，于8月30日就得出了结论：一、石脑油A罐未发生冒顶事故；二、事故是由乙烯泄漏引起的；三、乙烯泄漏的部位是乙烯B罐的液线管线。言外之意，这是一起因设备原因引发的事故，而不是一起责任事故。
虽然北京市“6.27”事故调查小组只让专家组“对乙烯罐作出分析即可”。但第一专家组还是于8月29日向劳动部寄交了“北京东方化工厂‘6.27’事故技术原因分析报告”。报告中阐明了这起事故的起因。
1997年11月4日，北京市在没有和劳动部进行协商的情况下，便直接向国务院上报“关于北京东方化工厂‘6.27’特别重大事故处理情况的报告”。报告只采纳了第二专家组的事故调查结论，即事故原因是由乙烯管线泄漏引起的。而没有第一专家组事故调查的结论。
知道此种情况后，1997年11月19日，钟群鹏等几位专家写信给劳动部副部长王建伦和部长李伯勇，详细阐述了第一调查组经过五十多天的严肃认真勘察、取证和综合分析得出“6.27”事故原因是由于石脑油冒顶外溢引发的，并将事故原因汇报给北京市事故调查领导小组，北京市却改变了专家组的调查的范围，口头通知只对乙烯球罐破坏得出结论。事后又另成立了一个消防专家组，得出事故原因是乙烯管线泄漏而引起事故的结论，北京市已将此结论上报国务院。
李伯勇部长接到第二专家组的报告后，于11月25日在报告上批示：在上报国务院的事故报告中，是否考虑到这个调查报告（即第一专家组的事故报告）的意见，并将报告递交给北京市。
北京市接到报告后，事故调查小组组长孟学农12月10日以调查组的名义向劳动部部长李伯勇写了题为“关于北京东方化工厂‘6.27’特别重大事故调查原因确定等有关问题的报告”。报告中认为第二专家组的结论更符合实际，而第一专家组的结论是难以成立的。
针对两种不同的调查结果，1998年2月10日，劳动部成立了‘6.27’特大事故批复结案工作组。工作组聘请了相关领域的8名专家组成专家组（以下称第三专家组）。专家组成员是分别来自大学、科研院、有关部委、中央大企业的专家教授，其中3人是安全生产专家组成员。
1998年2月16日至19日，第三专家组对事故的原因进行分析认定，并召开了听证会，请第一专家组合第二专家组出席。开会那天，第一专家组所有成员全部到会，第二专家组只有一人到会，并说“我是奉命行事”。
经过4天的会议，第三专家组认定第一专家组的事故结论是正确的。
劳动部在召开此会议不久，1998年7月适逢国务院机构调整，劳动部的安全生产管理职能移交给新组建的国家经贸委安全生产局。
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三次论证协调会
1998年9月24日，新成立的国家经贸委安全生产局召开了“6.27”事故原因分析论证会。参加会议的有第一、第二、第三专家组的部分专家。监察部、公安部、全国总工会及北京市的相关领导也参加了会议。会上，第一专家组详细汇报了对“6.27”特大事故原因分析及其证据材料。第三专家组也表明了他们的认定意见。但第二专家组和北京市仍坚持他们原来的结论，并提出两个依据，一个依据是：由公安部消防局火灾原因技术鉴定中心出具的尸检报告称，第一次爆炸后，在现场被烧伤的火车押运员鲁义乾送医院后抢救无效死亡，其气管内侧提取的烟尘和毛发，经公安部消防局火灾原因技术鉴定中心鉴定，检出乙烯烧残物，证实是乙烯泄漏。第二个依据是：通向轻柴油罐的阀门原来是开着的，之所以着火后呈关闭状态是因为乙烯泄漏后爆炸起火，火烧毁密封圈使摩擦力减弱而使阀门脱落关闭。并请来阀门供货厂的厂长来印证这个推断。根据这两个依据，可以认为轻柴油并没有灌装到石脑油A罐中，所以“6.27”事故是乙烯泄漏引发的，而不是石脑油装满外溢引发的。
针对第二专家组的两个依据，第一专家组进行了有力的驳斥。早在事故刚发生后的1997年7月，北京市公安局刑事科学法医鉴定中心对9名死者进行了尸检，结果表明，9名死者的肺部与气管中存有石脑油、轻柴油的成分，而无乙烯成分，这就表明，由于将轻柴油误灌入石脑油A罐中，致使石脑油和轻柴油冒顶溢出，空气中弥漫着这两种油气，死者生前曾吸入了这两种油气。因石脑油溢出遇明火发生爆炸后，9人已死亡。虽然第一次爆炸后又引发了乙烯罐爆炸，但死者已不可能再吸进乙烯气体。死者肺部没有乙烯成分，这就充分证明。乙烯罐不是肇事者，而是受害者。
由于各执一词，这次会议没有达到一致的结论意见。为了提供更有力的证据，1998年11月10日，国家经贸委安全生产局在北京微量化学研究所召开了全国著名化学分析专家鉴定会，出席鉴定会的有中科院院士、中国医学科学院药物研究所周同惠教授，北京大学原化学系主任孙亦梁教授，清华大学分析中心原副主任宁永成教授，华夏物证中心主任王敬尊教授。这些专家仔细审阅了爆炸现场分析报告并进行了认真的讨论，得出一致的结论是：
1、北京市公安局刑事科学法医鉴定中心从爆炸现场4名死者的肺、气管中采样，用GC/MS分析发现有与石脑油组成相符的若干成分，所用分析方法科学，结果可靠，确认死者生前曾呼吸入石脑油气后在火灾爆炸中死亡。
2、公安部消防局火灾原因技术鉴定中心从现场调查和部分死者气管和头发采样，用“薄层色谱和紫外线光谱”分析，得出的是“乙烯燃烧残余物”的结论，其中“乙烯燃烧残余物”概念错误，按化学科学的基本理论，乙烯燃烧完全只能生成二氧化碳和水；燃烧不完全时，有可能生成一氧化碳和碳，这些产物采用报告中的“薄层色谱和紫外线光谱法”不能给出有效的数据，由此分析数据，不能作出“乙烯燃烧残余物”的结论。
至于另一个“依据”，国家经贸委安全生产局将有关资料交给兰州炼油化工总厂机械分厂进行了技术分析。这是一家国有企业，既设计阀门也生产阀门和修复阀门。他们的认定是：当活塞与气缸同时升温到50ºC时，活塞与气缸的间隙便消失。当着火温度很高以后，由于活塞的材料是合金铝质，其膨胀量大大超过气缸体的膨胀量而使气缸变形。当密封圈烧焦时，活塞与气缸已没有间隙了，阀门不可能下落，也就是根本不可能出现“密封圈经火烧后使摩擦力减弱而使阀门脱落处于关闭状态”。
由此可见，第二专家组的两个依据均不能成立，甚至有作伪证之嫌。
1998年12月9日，国家经贸委安全生产局召开第二次协调论证会。这次参加会议的除部分专家外，还有北京市办公厅、北京市经委、北京市劳动局的负责人。在这次会上安全生产局的领导向会议讲述了“关于北京东方化工厂‘6.27’事故批复结案工作的进程情况，并表明了意见：北京东方化工厂‘6.27’特别重大事故是操作人员开错阀门引起石脑油A罐装满外溢，石脑油及其油气遇火源发生爆炸和燃烧，进而引起了乙烯B罐突然爆炸及整个罐区的燃烧和爆炸。这是一起责任事故。根据国务院34号令“必须坚持实事求是，尊重科学的原则”，为真正吸取教训尽快结案。北京市劳动局副局长凌秋当场表态，表示不接受这个意见。仍坚持原来的结论意见。第二次协调会议仍是无果而终。
1998年12月28日，国家经贸委办公厅致函北京市人民政府办公厅，征求北京市对“6.27”事故原因认定的意见。
1999年1月8日，北京市人民政府办公厅复函国家经贸委办公厅，函中认为国家经贸委安全生产局掌握的情况是不全面的，不同意国家经贸委对“6.27”事故的认定结论，希望能充分听取各方面特别是公安消防机构专家的意见，对事故原因做进一步调查研究后，再作批复。
协商走进了死胡同。
因为在“6.27”事故发生后不久，劳动保护杂志曾对第一专家组的部分成员进行了采访，并进行了报道，认为“6.27”特大事故是一起责任事故。劳动部、经贸委和北京市几次协商未果，专家们希望通过媒体对事故真相及调查中种种匪夷所思的现象进行报道，以舆论监督促使这起事故尽早结案。
2000年1月18日，劳动保护杂志召开部分专家组成员座谈会，会上，专家们详尽阐述了这起事故为何至今仍未结案的原因。
2000年3月，劳动保护杂志刊登了“北京东方化工厂特大爆炸事故为何至今仍未结案”的署名文章。因为一些大报不愿刊登，虽然中国劳动报和中国化工报作了转载，但因影响较小，没能构成有力的舆论压力。
2000年2月21日至3月初，国家经贸委再次与北京市协商，希望能按第一专家组认定事故结论报国务院批复，北京市表示不能接受。第三次协商仍无结果，事故批复又处在两难境地。
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上书国务院领导
面对“6.27”事故迟迟不能结案的状况，2000年3月，中国工程院院士钟群鹏与有关专家们写信给朱镕基总理，内容如下：
朱镕基总理：
我们是北京东方化工厂“97.6.27”特大爆炸火灾事故调查专家组成员，向您反映事故调查领导小组扭曲事故事实，致使有关部门至今不能批复结案的问题。此事故发生在香港回归前夕，大火烧了50多个小时，事故中死亡9人、伤39人，造成直接经济损失约人民币2亿元、全部损失达人民币数十亿元。这一特大事故中外皆知，广大人民群众十分关注。
我们来自不同部门和单位，大部分为国家安全生产专家组的成员，1997年6月30日应北京市人民政府聘请，参加事故原因调查工作。经过50多天调查，在大量物证和分析工作的基础上，专家组全体成员对事故原因得出了一致的分析结论：当班操作工开错卸油阀门，引起石脑油A罐装满外溢，扩散的油气遇火源发生爆炸和燃烧，属重大责任事故。这个结论是经得起历史考验的。
但是，北京市事故调查领导小组不愿意接受这一结论，在我们得出结论后，另组织了一个公安消防专家组。该专家组在缺少直接物证的情况下，很快得出了另一种意见：乙烯液相管线破裂，乙烯外漏引起事故。北京市对两种不同的结论未做协调和进一步论证，就按后一种结论上报国务院，上报材料中还回避了事故的性质。
原劳动部和国家经贸委为尽快弄清事故的真正原因，分别做了多次论证和鉴定工作，并做了计算机模拟。这些论证、鉴定和模拟结果都证明我们的结论是正确的，而北京市上报的结论是不能成立的。
近一年来，国家经贸委就该起因误操作引起的责任事故，多次与北京市交换意见，并正式去函征求意见，北京市事故调查领导小组不顾事实真相，仍然坚持原有的错误结论，致使批复结案工作不能正常进行。我们对北京市的这种做法感到十分遗憾。
我们和广大的安全工作者，都十分关心此事故的最终结论，希望尽快批复结案，对国家和人民群众有个负责的交代。为此，我们特郑重地向总理您反映此事。万请总理在百忙之中给予过问。随信附上2000年第3期《劳动保护》杂志关于“北京东方化工厂特大爆炸事故为何至今仍未结案”的一篇文章。
恳请您指示。
2000年3月21日
通过个人渠道，将这封信呈送到国办、中办信访局。
4月8日，朱镕基总理批示：请邦国同志酌处。4月10日，吴邦国副总理批示给国家经贸委和北京市的主要领导，要求统一认识，以科学的态度批复此案。
事故结案出现了转机。
结案
2000年5月30日，国家经贸委召开了东方化工厂“6.27”事故再论证会议。参加会议的有第一、二、三专家组部分成员，监察部、公安部、国家石化局、北京市经贸委、北京市技术监督局、北京市消防局。北京理工大学演示“6.27”事故计算机模拟结果，三个专家组代表在会上发表了各自的意见。除第二专家组代表仍坚持原来意见外，其他专家和各部门都认同第一专家组的意见。
2000年9月23日，经贸委主要领导致函北京市主要领导，告知北京理工大学论证会上演示结果与第一专家组的结论一致。并说明参与事故论证的专家先后共33名，除几名消防专家未公开改变观点外，其他专家意见完全一致。结果是建立在大量物证基础上，经得起时间考验，希望能尽快结案。
2000年11月27日，北京市人民政府第162号文复函国家经贸委。函中说，根据你委意见，同意按责任事故结案。鉴于对此起事故负有责任的单位已给予相应的处理，故不再重新处理。
至此，这起事故历时1284天终于结案。
此时，离21世纪仅剩下33天。
（此文得到王广生先生的大力支持，在此深表谢意）
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