论目前违章形成事故的特点与确保安全的基本对策（下）
安全文化网 www.anquan.com.cn
二，目前的违章是怎样形成事故的⑼？
在第一部分，我们了解了违章的基本性质－－即违章的两重性，探讨了职工及现场管理人员为什么要违章的问题，并揭示了进行违章和消除违章的矛盾运动。现在我们要进一步探讨违章形成事故的发展过程⑽，从而了解目前违章形成事故的特点。这是我们采用恰当措施消除违章，确保安全的必要前提。
违章行为所以会产生，是因为违章具有两重性。违章对职工、对管理者而言，既有有利的一面，也有不利的一面。而如果违章不引起事故，甚至也不引起扣罚，那么，职工或现场管理者完全可以忽略违章不利的一面。这是违章容易产生的基本原因所在。但是，违章造成事故的可能性最小，它也总是会造成事故的，并不因为我们对它忽略它就不转化为现实的事故。
1，在目前造成事故的违章多为惯性违章
违章造成事故，最简单的就是单一违章构成事故。例如某个职工违章单人上道作业，构成死亡事故。但这种单一职工的一次违章形成事故的情形，在目前条件下几乎是不存在的。因为除了新职工之外，一般是不可能出现这种事故的。而新职工上道作业，总是有老职工带着。安全生产责任制已经实行了多年，职工的安全生产责任性已经很强，铁路职工的素质也较好，不是煤矿企业所能比拟的。因此，多数情况下，目前构成事故的违章已经是一种复合型的违章－－惯性违章－－一种经常化的、小组性或全员性的、习惯了的违章。
2，从个别违章到小组违章、和全员违章的发展过程
违章从职工的角度来区分，有被迫违章、自然违章、过失违章和故意违章四种类型。这四种违章，既有职工的因素（例过失违章），也有管理者的因素（例被迫违章）；既有安全生产责任性问题（例故意违章），也有安全生产科学性问题（例自然违章）。违章的产生可以有两种途径：一种是职工为了工作需要和个人便利自发产生的违章⑾；另一种是管理者的违章指挥或违章安排直接形成的违章。在这里，两者的区别在于：职工自发产生的违章需要经过一个自然的发展过程才能转化为小组违章和全员违章；而管理者的管理行为形成的违章则可以直接形成小组违章或全员违章。
所谓小组违章，就是指作业小组的整体性违章。它有三个特点：第一，小组违章已经是一种群体行为，而不是职工的个别行为；第二，小组违章已经是一种经常化的违章行为，而不是一种偶然的违章行为；第三，小组违章不论是由管理者的行为造成还是职工自发产生，都已经包含了职工和管理者两个方面的因素了。因此，小组违章的状态常常不是决定于个人，而是决定于群体的安全意识；常常决定于管理者，而不是职工了。
全员违章是全班组作业人员的共同违章。是某种违章在一定场合、一定时期占绝对优势条件下发生的违章状态，是某种不安全因素在管理环境中取得统治地位的情况下发生的违章。全员违章的形成有两种途径：自然形成的全员违章是小组违章的经常化、习惯化之后，人们在思想上对违章的认识发生了质的转变，即把本来的违章不再当作违章来对待；由管理人员造成的全员违章则是违章行为通过管理途径成为观念上的正常生产行为的条件下形成的群体性违章。
3，从初次违章到再次违章、惯性违章
从另一角度看，违章的发展过程又表现为初次违章、再次违章和惯性违章的三个阶段。
初次违章经过再次违章发展成为惯性违章的基本条件有5个：
⑴，职工能够服从违章安排、违章指挥或与管理人员有相同的违章意愿；
⑵，由于人为造成的紧张局面需要某种违章作业；
⑶，存在着安全制度不起作用的管理环境；
⑷，上级管理人员对违章行为不了解或不制止、甚至支持等等；
⑸，已有的违章没有造成事故。
初次违章的特点是，面对十分危险的违章，职工或管理者处于高度紧张的状态，违章作业时分外注意安全，因此一般不会发生事故。
有初次违章，当然就会有二次、三次、……多次违章。随着违章次数的增加，人们对违章不再大惊小怪，并渐渐习以为常。在这一过程中，一方面是量的不断变化，即违章的次数不断增加，由偶尔的、个别一次的违章而渐渐增多；另一方面则是产生了质的转变：由最初的高度紧张、分外注意到渐渐松驰，形成习惯。于是，惯性违章也就自然形成了。
4，惯性违章的形成和存在构成违章再生的自然环境
随着惯性违章的形成，表明这种违章已经不仅为全体职工所需要，同时也已经在管理上取得了通行证。或者是管理者已经认可，或者是管理者无可奈何，这种违章作为惯性违章出现，表明它已经不再受到管理上的限制。
而惯性违章一旦形成，它自身就构成了一个违章再生的环境。新的工作人员只要进入这一环境中，其生产行为就会被同化，就会和其它人一样默认并进行这种违章作业。对于新进人员而言，进行这种违章的原因不是别的，只是因为“别人都这样做”。所谓近朱者赤，近墨者黑就是说的这种情形。因此，惯性违章除了在性质上与一般违章不同，它可以随时转化为事故外，另一个特点在于它的存在还构成了违章再生的环境，它就象容易扩散的癌细胞一样，使违章不断再生⑿。
5，惯性违章转化为事故的必然性和偶然性
违章造成事故的可能性很小，而且这种可能性随着职工和管理人员安全生产责任性的提高在日益变小。但是，那怕这种可能性小到千分之一、万分之一，这种可能性就会转化为现实。惯性违章－－一种经常化的、小组性或全员性的、习惯了的违章，一旦形成，就随时可能转化为事故。
惯性违章是一种习惯化了的违章。即使是个人形成了这种违章，也很容易转化为事故。在《三十六计新编》（李炳彦编，战士出版社1981年8月出版）介绍瞒天过海之计时说：“备周则意怠，常见则不疑”，意思是说认为防备十分周到的，就容易松懈斗志，麻痹轻敌；平时看惯了的，就往往不再怀疑了。某种违章行为一旦成为习惯性的行为，也就不再把它当作违章，自然也就失去了警惕，当然容易转化为事故。根据生物钟原理，每个人的智力、体力和情绪从出生的一天开始，就按照一定的周期进行变化。当人的智力、体力和情绪处于低潮期、临界期时，或者处于三个方面的低潮期、临界期重叠状态时，就会出现判断力迟钝，情绪烦燥，自控能力差等状态。因此，当某种违章已经成为习惯行为的情况下，就极为容易转化为事故。
惯性违章是一种全班组性的违章，是大家都习惯化了的违章。即使在一个班组存在，也极容易造成事故。这是因为在各项工作过程中，在长时期生产过程中，在人们对某种违章已经习以为常的情况下，某个人或某次作业的违章遇到适合事故发生的条件和环境是不奇怪的，而一旦条件或环境适应，违章也就自然转化为事故了。
在一个班组尚且如此，那么，在有几十个、上百个班组的站段，在有几十个、上百个站段等单位的路局，就更不用说了。如果某种违章在大范围内普遍存在，那么，这种违章就已经有了数量的足够积累。按照统计规律，违章的两重性必定会完整地表现出来。如果某种违章形成事故的可能性为千分之一，那么，在一个站段范围内就很容易发生事故了；即使某种违章形成事故的可能性小到万分之一，在一个路局范围内就会经常发生事故了。
某一种违章如果长期存在，违章转化为事故也是必然的。在上千次、上万次的违章作业中，有一次违章构成事故，这是很正常的。这是因为一方面，在较长时期内，某种违章的存在总会遇到引发事故的条件和环境，出现事故是为必然；另一方面，不同的时点，对安全生产也会产生不同的影响。例如，按照我国的传统理论，年月日周期变化之中都存在着阴阳交替，在这交替期间就容易发生事故；同时在阴或阳占有绝对优势时（例月半和初一等等），也容易发生事故。
一种违章在较长时期或较大范围内存在，就很容易转化为事故。而如果在某种作业过程中，同时存在两种或两种以上违章时，事故的发生就更不可避免了。事实上，有许多事故的发生都是因为同时有多种违章作用的结果（例“7。31”事故就是这样）。所谓“不出事故无违章”说的是人们对实际上存在的违章没有注意，或者是违章已经成为习惯，已经把这种违章当作正常的生产行为来对待了；所谓“一出事故到处都是违章”说得是事故的发生常常是由多种违章同时作用的结果，对许多惯性违章只有出了事故人们才意识到它的危害性。
当然，某种惯性违章何时转化为事故，转化为何种事故，在哪个单位，通过哪些人的违章转化为事故，这又是偶然的。有些惯性违章可能只是造成了一般事故，引起了重视，因而可以避免恶性事故的发生；有些惯性违章可能要等到造成了重大、大事故才能引起高层管理者对这种惯性违章的重视，才开始注意消除这种违章；而更多的情形是，由于我们不了解惯性违章的特点，采用的方法不对头，因而虽然由于事故的发生引起了大家对这种违章的重视，但却难以消除，结果是同种原因的同类事故不断重复发生。
从违章到违章的发展过程和从违章到事故的发展过程，是比较复杂的，具有较多的内容。限于篇幅，在这里只能对一些关键环节进行论述和说明。
三，目前确保安全的基本对策
怎样扭转安全被动局面，实现运输安全稳定？当我们了解了“职工和管理人员为什么要违章？”和“目前违章形成事故的特点”之后，我们就不难知道应当采用的基本对策。既然造成事故的违章已经是惯性违章，那么，我们要从根本上保证安全，就应该把消灭惯性违章作为当前安全工作的基本目标。射箭要看靶子，安全要盯苗子。从消除惯性违章着手，这不仅是扭转当前安全生产被动局面的关键，同时也是在今后相当一段时间内保证本段、本局安全生产处于稳定状态的基本步骤。为此，我建议工务段，建议路局，把目前安全工作的重心放在班组，在进行培训的基础上，充分发动群众，打一场消除惯性违章的歼灭战。
一，必须适应实际情况的发展，形成对安全生产实际的新认识。事故大多是违章造成的。但是，在目前情况下形成事故的违章与过去的违章已经有了根本区别－－这种违章已经是一种惯性违章了。惯性违章是一种经常性的、群体性的违章。而造成这种违章的因素不仅存在于职工方面，同时也存在于管理方面，甚至管理方面的因素已经是造成这种违章的主要因素。
安全生产责任制已经实行多年，广大职工的安全生产责任性比之于10年前、15年前已经有了很大的提高。试问，在今天这样的责任制度下，还有哪个职工愿意通过违章来减少自己的收入？还有哪个职工愿意通过事故来伤害自己或承担刑事责任呢？因此，把职工违章的原因仅仅归结于安全生产责任性不强，这一认识是不符合实际的。违章可以区分为原发性的违章和再发性违章。即使是原发性违章（职工自发产生的违章），也有被迫违章、自然违章、过失违章和故意违章的区别。在这几种违章中，前三种违章都不是安全生产责任性问题，而是安全生产积极性和科学性的问题，只有后一种违章的产生属于责任性问题。至于再发性违章，那直接就是由管理因素造成的，就更不能去责怪职工了。
二，实现安全工作指导思想和基本对策的根本转变。无论我们有没有意识到，有没有在方针目标中做出说明，在保证安全的问题上，我们始终执行着一条以扣罚为特征的基本路线：其认识前提是事故大多是由职工违章造成的，而职工违章是由于缺乏安全生产责任性。因此，我们必须依靠全体干部和管理人员，通过扣罚的手段来消除职工的违章行为，以保证安全。采用这一基本指导思想和基本对策的通常做法就是“强化监控管理制度”、“加大考核力度”、“强调严格管理，刹风整纪”等等。然而近年来的实践已经证明，采用这种老套路，对安全生产的作用已经十分有限。这是因为安全生产的实际情况已经发生重大变化，隔靴搔痒，怎么能解决问题呢。实现安全工作指导思想和基本对策的根本转变就是要认识惯性违章形成事故的新特点，依靠全体管理人员和广大职工，不仅是增强职工和管理人员的安全生产责任性，同时注意提高安全生产的积极性和科学性，通过奖罚并重、以奖为主和制度管理为基本手段，达到全面地消除违章的职工因素、管理因素以及环境因素，从而消除事故产生的原因和环境，保证安全生产长期稳定的目的。实现这一转变本质上也是“以人为本”思想的具体体现。只有把基点放在依靠群众的基础上，才能出现“人人把关安全好，万人设防漏洞少”的良好局面。
三，造高楼靠打基础，保安全靠抓班组。以班组为单位，充分发动群众，认真排查存在的惯性违章，逐一分析形成惯性违章的三方面因素（职工、管理、环境），提出恰当的对策，全面地有计划地消除所有存在的惯性违章。在此基础上，整顿班组规章体系，建立适合本班组的制度，通过制度管理形成适合铁路运输生产需要的劳动状态。这是改变目前安全生产被动状态的关键，也是确保今后较长时期内安全稳定的基本环节。
四，改进已有的百日安全管理模式，从班组安全生产需要出发，采用检查表方法，以职工的广泛参与为基础，重视文化技术骨干的作用，建立有效的安全信息管理制度，从而形成以班组为基础的、专管成线，群策群力，上下一致，主动应对，与运输生产相适应的动态管理体系，
五，从班组安全生产需要出发，建立和完善领工区（车间）、工务段（站段）安全管理体制。在这里有必要说明的是，我们既然要执行以安全生产为中心的指导方针，就必须由下而上地建立站段安全管理体制，而不是由上而下地建立安全管理体制。如果我们希望建立的安全管理体制能够对实际的安全生产起到真正的保证作用，就一定要从实际需要出发。就目前而言，上面的安全管理机构可能是健全的，但是，第一，这一机构并不一定适合实际需要；第二，由于领工区和班组缺乏相应的专门管理人员，这一机构所起的作用也是非常有限的。因此，目前的问题：一是要建立工区、领工区的专门管理制度，从而形成上下贯通的机构；二是要使安全管理体制适应实际的安全生产需要，适合班组安全生产管理的需要。
六，根据班组安全生产的需要，建立奖罚并重，以奖为主的考核制度。对安全工作的考核，要着眼于调动广大职工积极性，要以奖励为主。不仅要对生产过程中的生产行为状态进行考核，而且必须注重安全管理过程中的考核。在对工区安全情况分析过程中，职工最有发言权。鼓励职工在安全管理活动中积极参与，对保证安全生产具有十分重要的意义。
七，重视安全问题的科学研究，加强管理人员和广大职工安全知识的教育。安全生产是我们工作的重中之重。但是，对于安全问题的研究，特别是对于形成事故原因的研究－－例如对违章问题的研究，对事故形成过程的研究，是做得不够的。近年来，出到事故就是安全大检查，安全不好就是安全工作紧急会议，督导检查更是经常。但是，这些做法虽然声势浩大，却效果有限。原因就是因为缺乏对实际安全生产情况的科学研究，采用的一些安全对策不能对症下药。对实际的劳动状态起不了作用。因此，建立专门的研究机构，对安全生产的动态变化进行系统研究是十分必要的。另外，针对一线管理人员与职工的实际情况，开展相关安全知识与技能的教育，也是必须重视的。
附注：
⑴，本文的主要资料来源于实际观察。由于本人具有日记写作的习惯。因此，从1983年本人入路开始，就开始对安全问题进行思考和观察，到1992年时对违章形成事故的过程形成系统的认识。在长期观察和积累的基础上形成规律性的认识是我研究安全问题的基本方法。我对事故的认识分为四大部分：一是规章论－－即自然规章和管理规章；二是违章论－－包括违章的基本性质，违章的发展过程和违章再生过程；三是事故论－－即违章形成事故的过程和从一个事故到另一个事故的发展过程；四是对策论－－即消除违章，保证安全的基本对策。本文仅提取违章的基本性质，违章形成事故的过程及消除违章，确保安全的基本对策三个部分关键内容。
⑵，《安全“三查活动学习材料》上海铁路局党委宣传部，安全监察室。2005-8。
⑶，《安全“三查活动学习材料》上海铁路局党委宣传部，安全监察室。2005-8。
⑷，李森茂《全面整顿综合治理努力实现安全生产的根本好转》（《铁道运输与经济》1984年）。
⑸，石希玉《要眼睛向内强化管理》（《人民铁道》1992年12月8日）。
⑹，《安全“三查活动学习材料》上海铁路局党委宣传部，安全监察室。2005-8。
⑺，两分法也就是一分为二的方法，即任何事物都存在两个方面，这两个方面既相互排斥，相互对立，又互相依赖，互相联系。在长期观察和积累的基础上运用两分法对违章性质及发展过程进行分析是我研究安全问题的基本方法，也是对违章形成事故的过程认识的基本方法。
⑻，对于违章构成事故的两重性，与摸奖的原理是很相似的。在几十万张彩票中，中奖的可能性很小，但依然有成千上万的人去摸奖，这是看中了百分比的小头；两样一千次的违章可能只会出现一次事故，千分之九百九十九不会出事故。人们所以敢于违章，是从百分比的大头出发的。
⑼，这一部分提出的违章形成事故的规律的认识主要是从车务和工务的实际出发形成的。但是，这里提出的原理对铁路的其它部门也是适用的，甚至也适用于个人的交通安全，是具有普遍意义的。
⑽，从初次违章到惯性违章的发展过程是复杂的，限于篇幅，在这里只是简单说明个别违章和初次违章到惯性违章的过程。
⑾，我把它称之为原发性违章。
⑿，惯性违章一方面形成了违章再生的环境，另一方面又可以直接形成事故，因而它是最典型的事故环境。 安全文化网 www.anquan.com.cn
在第一部分，我们了解了违章的基本性质－－即违章的两重性，探讨了职工及现场管理人员为什么要违章的问题，并揭示了进行违章和消除违章的矛盾运动。现在我们要进一步探讨违章形成事故的发展过程⑽，从而了解目前违章形成事故的特点。这是我们采用恰当措施消除违章，确保安全的必要前提。
违章行为所以会产生，是因为违章具有两重性。违章对职工、对管理者而言，既有有利的一面，也有不利的一面。而如果违章不引起事故，甚至也不引起扣罚，那么，职工或现场管理者完全可以忽略违章不利的一面。这是违章容易产生的基本原因所在。但是，违章造成事故的可能性最小，它也总是会造成事故的，并不因为我们对它忽略它就不转化为现实的事故。
1，在目前造成事故的违章多为惯性违章
违章造成事故，最简单的就是单一违章构成事故。例如某个职工违章单人上道作业，构成死亡事故。但这种单一职工的一次违章形成事故的情形，在目前条件下几乎是不存在的。因为除了新职工之外，一般是不可能出现这种事故的。而新职工上道作业，总是有老职工带着。安全生产责任制已经实行了多年，职工的安全生产责任性已经很强，铁路职工的素质也较好，不是煤矿企业所能比拟的。因此，多数情况下，目前构成事故的违章已经是一种复合型的违章－－惯性违章－－一种经常化的、小组性或全员性的、习惯了的违章。
2，从个别违章到小组违章、和全员违章的发展过程
违章从职工的角度来区分，有被迫违章、自然违章、过失违章和故意违章四种类型。这四种违章，既有职工的因素（例过失违章），也有管理者的因素（例被迫违章）；既有安全生产责任性问题（例故意违章），也有安全生产科学性问题（例自然违章）。违章的产生可以有两种途径：一种是职工为了工作需要和个人便利自发产生的违章⑾；另一种是管理者的违章指挥或违章安排直接形成的违章。在这里，两者的区别在于：职工自发产生的违章需要经过一个自然的发展过程才能转化为小组违章和全员违章；而管理者的管理行为形成的违章则可以直接形成小组违章或全员违章。
所谓小组违章，就是指作业小组的整体性违章。它有三个特点：第一，小组违章已经是一种群体行为，而不是职工的个别行为；第二，小组违章已经是一种经常化的违章行为，而不是一种偶然的违章行为；第三，小组违章不论是由管理者的行为造成还是职工自发产生，都已经包含了职工和管理者两个方面的因素了。因此，小组违章的状态常常不是决定于个人，而是决定于群体的安全意识；常常决定于管理者，而不是职工了。
全员违章是全班组作业人员的共同违章。是某种违章在一定场合、一定时期占绝对优势条件下发生的违章状态，是某种不安全因素在管理环境中取得统治地位的情况下发生的违章。全员违章的形成有两种途径：自然形成的全员违章是小组违章的经常化、习惯化之后，人们在思想上对违章的认识发生了质的转变，即把本来的违章不再当作违章来对待；由管理人员造成的全员违章则是违章行为通过管理途径成为观念上的正常生产行为的条件下形成的群体性违章。
3，从初次违章到再次违章、惯性违章
从另一角度看，违章的发展过程又表现为初次违章、再次违章和惯性违章的三个阶段。
初次违章经过再次违章发展成为惯性违章的基本条件有5个：
⑴，职工能够服从违章安排、违章指挥或与管理人员有相同的违章意愿；
⑵，由于人为造成的紧张局面需要某种违章作业；
⑶，存在着安全制度不起作用的管理环境；
⑷，上级管理人员对违章行为不了解或不制止、甚至支持等等；
⑸，已有的违章没有造成事故。
初次违章的特点是，面对十分危险的违章，职工或管理者处于高度紧张的状态，违章作业时分外注意安全，因此一般不会发生事故。
有初次违章，当然就会有二次、三次、……多次违章。随着违章次数的增加，人们对违章不再大惊小怪，并渐渐习以为常。在这一过程中，一方面是量的不断变化，即违章的次数不断增加，由偶尔的、个别一次的违章而渐渐增多；另一方面则是产生了质的转变：由最初的高度紧张、分外注意到渐渐松驰，形成习惯。于是，惯性违章也就自然形成了。
4，惯性违章的形成和存在构成违章再生的自然环境
随着惯性违章的形成，表明这种违章已经不仅为全体职工所需要，同时也已经在管理上取得了通行证。或者是管理者已经认可，或者是管理者无可奈何，这种违章作为惯性违章出现，表明它已经不再受到管理上的限制。
而惯性违章一旦形成，它自身就构成了一个违章再生的环境。新的工作人员只要进入这一环境中，其生产行为就会被同化，就会和其它人一样默认并进行这种违章作业。对于新进人员而言，进行这种违章的原因不是别的，只是因为“别人都这样做”。所谓近朱者赤，近墨者黑就是说的这种情形。因此，惯性违章除了在性质上与一般违章不同，它可以随时转化为事故外，另一个特点在于它的存在还构成了违章再生的环境，它就象容易扩散的癌细胞一样，使违章不断再生⑿。
5，惯性违章转化为事故的必然性和偶然性
违章造成事故的可能性很小，而且这种可能性随着职工和管理人员安全生产责任性的提高在日益变小。但是，那怕这种可能性小到千分之一、万分之一，这种可能性就会转化为现实。惯性违章－－一种经常化的、小组性或全员性的、习惯了的违章，一旦形成，就随时可能转化为事故。
惯性违章是一种习惯化了的违章。即使是个人形成了这种违章，也很容易转化为事故。在《三十六计新编》（李炳彦编，战士出版社1981年8月出版）介绍瞒天过海之计时说：“备周则意怠，常见则不疑”，意思是说认为防备十分周到的，就容易松懈斗志，麻痹轻敌；平时看惯了的，就往往不再怀疑了。某种违章行为一旦成为习惯性的行为，也就不再把它当作违章，自然也就失去了警惕，当然容易转化为事故。根据生物钟原理，每个人的智力、体力和情绪从出生的一天开始，就按照一定的周期进行变化。当人的智力、体力和情绪处于低潮期、临界期时，或者处于三个方面的低潮期、临界期重叠状态时，就会出现判断力迟钝，情绪烦燥，自控能力差等状态。因此，当某种违章已经成为习惯行为的情况下，就极为容易转化为事故。
惯性违章是一种全班组性的违章，是大家都习惯化了的违章。即使在一个班组存在，也极容易造成事故。这是因为在各项工作过程中，在长时期生产过程中，在人们对某种违章已经习以为常的情况下，某个人或某次作业的违章遇到适合事故发生的条件和环境是不奇怪的，而一旦条件或环境适应，违章也就自然转化为事故了。
在一个班组尚且如此，那么，在有几十个、上百个班组的站段，在有几十个、上百个站段等单位的路局，就更不用说了。如果某种违章在大范围内普遍存在，那么，这种违章就已经有了数量的足够积累。按照统计规律，违章的两重性必定会完整地表现出来。如果某种违章形成事故的可能性为千分之一，那么，在一个站段范围内就很容易发生事故了；即使某种违章形成事故的可能性小到万分之一，在一个路局范围内就会经常发生事故了。
某一种违章如果长期存在，违章转化为事故也是必然的。在上千次、上万次的违章作业中，有一次违章构成事故，这是很正常的。这是因为一方面，在较长时期内，某种违章的存在总会遇到引发事故的条件和环境，出现事故是为必然；另一方面，不同的时点，对安全生产也会产生不同的影响。例如，按照我国的传统理论，年月日周期变化之中都存在着阴阳交替，在这交替期间就容易发生事故；同时在阴或阳占有绝对优势时（例月半和初一等等），也容易发生事故。
一种违章在较长时期或较大范围内存在，就很容易转化为事故。而如果在某种作业过程中，同时存在两种或两种以上违章时，事故的发生就更不可避免了。事实上，有许多事故的发生都是因为同时有多种违章作用的结果（例“7。31”事故就是这样）。所谓“不出事故无违章”说的是人们对实际上存在的违章没有注意，或者是违章已经成为习惯，已经把这种违章当作正常的生产行为来对待了；所谓“一出事故到处都是违章”说得是事故的发生常常是由多种违章同时作用的结果，对许多惯性违章只有出了事故人们才意识到它的危害性。
当然，某种惯性违章何时转化为事故，转化为何种事故，在哪个单位，通过哪些人的违章转化为事故，这又是偶然的。有些惯性违章可能只是造成了一般事故，引起了重视，因而可以避免恶性事故的发生；有些惯性违章可能要等到造成了重大、大事故才能引起高层管理者对这种惯性违章的重视，才开始注意消除这种违章；而更多的情形是，由于我们不了解惯性违章的特点，采用的方法不对头，因而虽然由于事故的发生引起了大家对这种违章的重视，但却难以消除，结果是同种原因的同类事故不断重复发生。
从违章到违章的发展过程和从违章到事故的发展过程，是比较复杂的，具有较多的内容。限于篇幅，在这里只能对一些关键环节进行论述和说明。
三，目前确保安全的基本对策
怎样扭转安全被动局面，实现运输安全稳定？当我们了解了“职工和管理人员为什么要违章？”和“目前违章形成事故的特点”之后，我们就不难知道应当采用的基本对策。既然造成事故的违章已经是惯性违章，那么，我们要从根本上保证安全，就应该把消灭惯性违章作为当前安全工作的基本目标。射箭要看靶子，安全要盯苗子。从消除惯性违章着手，这不仅是扭转当前安全生产被动局面的关键，同时也是在今后相当一段时间内保证本段、本局安全生产处于稳定状态的基本步骤。为此，我建议工务段，建议路局，把目前安全工作的重心放在班组，在进行培训的基础上，充分发动群众，打一场消除惯性违章的歼灭战。
一，必须适应实际情况的发展，形成对安全生产实际的新认识。事故大多是违章造成的。但是，在目前情况下形成事故的违章与过去的违章已经有了根本区别－－这种违章已经是一种惯性违章了。惯性违章是一种经常性的、群体性的违章。而造成这种违章的因素不仅存在于职工方面，同时也存在于管理方面，甚至管理方面的因素已经是造成这种违章的主要因素。
安全生产责任制已经实行多年，广大职工的安全生产责任性比之于10年前、15年前已经有了很大的提高。试问，在今天这样的责任制度下，还有哪个职工愿意通过违章来减少自己的收入？还有哪个职工愿意通过事故来伤害自己或承担刑事责任呢？因此，把职工违章的原因仅仅归结于安全生产责任性不强，这一认识是不符合实际的。违章可以区分为原发性的违章和再发性违章。即使是原发性违章（职工自发产生的违章），也有被迫违章、自然违章、过失违章和故意违章的区别。在这几种违章中，前三种违章都不是安全生产责任性问题，而是安全生产积极性和科学性的问题，只有后一种违章的产生属于责任性问题。至于再发性违章，那直接就是由管理因素造成的，就更不能去责怪职工了。
二，实现安全工作指导思想和基本对策的根本转变。无论我们有没有意识到，有没有在方针目标中做出说明，在保证安全的问题上，我们始终执行着一条以扣罚为特征的基本路线：其认识前提是事故大多是由职工违章造成的，而职工违章是由于缺乏安全生产责任性。因此，我们必须依靠全体干部和管理人员，通过扣罚的手段来消除职工的违章行为，以保证安全。采用这一基本指导思想和基本对策的通常做法就是“强化监控管理制度”、“加大考核力度”、“强调严格管理，刹风整纪”等等。然而近年来的实践已经证明，采用这种老套路，对安全生产的作用已经十分有限。这是因为安全生产的实际情况已经发生重大变化，隔靴搔痒，怎么能解决问题呢。实现安全工作指导思想和基本对策的根本转变就是要认识惯性违章形成事故的新特点，依靠全体管理人员和广大职工，不仅是增强职工和管理人员的安全生产责任性，同时注意提高安全生产的积极性和科学性，通过奖罚并重、以奖为主和制度管理为基本手段，达到全面地消除违章的职工因素、管理因素以及环境因素，从而消除事故产生的原因和环境，保证安全生产长期稳定的目的。实现这一转变本质上也是“以人为本”思想的具体体现。只有把基点放在依靠群众的基础上，才能出现“人人把关安全好，万人设防漏洞少”的良好局面。
三，造高楼靠打基础，保安全靠抓班组。以班组为单位，充分发动群众，认真排查存在的惯性违章，逐一分析形成惯性违章的三方面因素（职工、管理、环境），提出恰当的对策，全面地有计划地消除所有存在的惯性违章。在此基础上，整顿班组规章体系，建立适合本班组的制度，通过制度管理形成适合铁路运输生产需要的劳动状态。这是改变目前安全生产被动状态的关键，也是确保今后较长时期内安全稳定的基本环节。
四，改进已有的百日安全管理模式，从班组安全生产需要出发，采用检查表方法，以职工的广泛参与为基础，重视文化技术骨干的作用，建立有效的安全信息管理制度，从而形成以班组为基础的、专管成线，群策群力，上下一致，主动应对，与运输生产相适应的动态管理体系，
五，从班组安全生产需要出发，建立和完善领工区（车间）、工务段（站段）安全管理体制。在这里有必要说明的是，我们既然要执行以安全生产为中心的指导方针，就必须由下而上地建立站段安全管理体制，而不是由上而下地建立安全管理体制。如果我们希望建立的安全管理体制能够对实际的安全生产起到真正的保证作用，就一定要从实际需要出发。就目前而言，上面的安全管理机构可能是健全的，但是，第一，这一机构并不一定适合实际需要；第二，由于领工区和班组缺乏相应的专门管理人员，这一机构所起的作用也是非常有限的。因此，目前的问题：一是要建立工区、领工区的专门管理制度，从而形成上下贯通的机构；二是要使安全管理体制适应实际的安全生产需要，适合班组安全生产管理的需要。
六，根据班组安全生产的需要，建立奖罚并重，以奖为主的考核制度。对安全工作的考核，要着眼于调动广大职工积极性，要以奖励为主。不仅要对生产过程中的生产行为状态进行考核，而且必须注重安全管理过程中的考核。在对工区安全情况分析过程中，职工最有发言权。鼓励职工在安全管理活动中积极参与，对保证安全生产具有十分重要的意义。
七，重视安全问题的科学研究，加强管理人员和广大职工安全知识的教育。安全生产是我们工作的重中之重。但是，对于安全问题的研究，特别是对于形成事故原因的研究－－例如对违章问题的研究，对事故形成过程的研究，是做得不够的。近年来，出到事故就是安全大检查，安全不好就是安全工作紧急会议，督导检查更是经常。但是，这些做法虽然声势浩大，却效果有限。原因就是因为缺乏对实际安全生产情况的科学研究，采用的一些安全对策不能对症下药。对实际的劳动状态起不了作用。因此，建立专门的研究机构，对安全生产的动态变化进行系统研究是十分必要的。另外，针对一线管理人员与职工的实际情况，开展相关安全知识与技能的教育，也是必须重视的。
附注：
⑴，本文的主要资料来源于实际观察。由于本人具有日记写作的习惯。因此，从1983年本人入路开始，就开始对安全问题进行思考和观察，到1992年时对违章形成事故的过程形成系统的认识。在长期观察和积累的基础上形成规律性的认识是我研究安全问题的基本方法。我对事故的认识分为四大部分：一是规章论－－即自然规章和管理规章；二是违章论－－包括违章的基本性质，违章的发展过程和违章再生过程；三是事故论－－即违章形成事故的过程和从一个事故到另一个事故的发展过程；四是对策论－－即消除违章，保证安全的基本对策。本文仅提取违章的基本性质，违章形成事故的过程及消除违章，确保安全的基本对策三个部分关键内容。
⑵，《安全“三查活动学习材料》上海铁路局党委宣传部，安全监察室。2005-8。
⑶，《安全“三查活动学习材料》上海铁路局党委宣传部，安全监察室。2005-8。
⑷，李森茂《全面整顿综合治理努力实现安全生产的根本好转》（《铁道运输与经济》1984年）。
⑸，石希玉《要眼睛向内强化管理》（《人民铁道》1992年12月8日）。
⑹，《安全“三查活动学习材料》上海铁路局党委宣传部，安全监察室。2005-8。
⑺，两分法也就是一分为二的方法，即任何事物都存在两个方面，这两个方面既相互排斥，相互对立，又互相依赖，互相联系。在长期观察和积累的基础上运用两分法对违章性质及发展过程进行分析是我研究安全问题的基本方法，也是对违章形成事故的过程认识的基本方法。
⑻，对于违章构成事故的两重性，与摸奖的原理是很相似的。在几十万张彩票中，中奖的可能性很小，但依然有成千上万的人去摸奖，这是看中了百分比的小头；两样一千次的违章可能只会出现一次事故，千分之九百九十九不会出事故。人们所以敢于违章，是从百分比的大头出发的。
⑼，这一部分提出的违章形成事故的规律的认识主要是从车务和工务的实际出发形成的。但是，这里提出的原理对铁路的其它部门也是适用的，甚至也适用于个人的交通安全，是具有普遍意义的。
⑽，从初次违章到惯性违章的发展过程是复杂的，限于篇幅，在这里只是简单说明个别违章和初次违章到惯性违章的过程。
⑾，我把它称之为原发性违章。
⑿，惯性违章一方面形成了违章再生的环境，另一方面又可以直接形成事故，因而它是最典型的事故环境。 安全文化网 www.anquan.com.cn
