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传统习惯与安全事故

2007-10-15   来源:安全文化网    安全文化 > 安全交流 > 正文
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  研究结果表明,在1起死亡重伤害事故背后,隐藏着29起轻伤害事故,在29起轻伤害事故背后,隐藏着300起无伤害虚惊事件,而在这些无伤害虚惊事件背后,则是大量的不安全行为和不安全状态。由于人们存在诸多不良习惯,往往忽视了这些不安全行为和不安全状态。

  近几年,我国煤炭企业安全事故屡屡发生,造成了大量  人员伤亡,而2005年,全国非煤矿山及相关行业安全生产形  势在稳定好转的情况下,仍然发生伤亡事故1928起,死亡  2342人,足见我国企业安全生产形势之严峻。历数我国工业生产中屡屡发生的各种重大事故,违章是这些事故的首要原因。明知道会有严重的后果,为什么违章现象屡禁不止?Turner曾提出人造灾难理论(Man-Made Disaster Model),认为任何灾难或事故的发生都与人有关,人们的信念和规范对组织安全具有重要的影响。违章行为是我国工业生产的主要威胁,而文化则是这些原因的根源因(root causes)。要理解违章,理解人们的不安全举动,就必须充分地揭示违章背后深刻的组织原因与社会原因,进而才能有效地减少事故发生,促进安全生产。对我国企业来说,许多不良的传统习惯是安全事故发生的重要原因。形善实不善很多员工在工作时,即使看到同事违章,也不上前予以纠正,美其名曰“与人为善,得罪人干什么!”比如,在一起火灾事故前,要求员工拆卸乙苯临时装车线。员工到现场动火时,有人发现管线内有物料,并且动火手续不全,但碍于面子,没有及时阻止动火,结果导致更大的事故发生。

  纠正违章、维护安全是企业每个人的责任,需要员工之间的交互检查。实际工作中,员工看到违章现象时,心里或许会想到违章不对,但真要上前予以纠正,就会担心伤了别人面子,“给人下刁;来台’,伤了同事感情,或者被人认为“多管闲事”、“少见多怪”,最终碍于情面而打消自己的纠正意愿。久而久之,对企业中的违章现象就熟视无睹,甚至出现集体违章现象。在安全管理上,管理者也会更多地考虑员工的感受、员工的处境或对员工的影响,过多地强调“晓之以理”、“动之以情”,却很少做到“绳之以法”。于是违章——进而导致事故,就在这种“友善”的保护下发生了。依赖经验,过于自信为了最大可能地保障安全,生产规章中就需要有一定的冗余措施(多重保险),有些员工就觉得这些必要的冗余“碍事”,纯粹是多余。而偶尔的“省事’、“来不及了”,或者“走捷径”后没有发生事故,就会形成“经验”。而且,人们因为推崇经验,而重视看得见的危险,轻视看不见的危险,认为自己不会“运气那么差”,最终导致事故的发生。

  另外,在生产中,人们有时会过于相信自己,相信自己的运气,相信自己的能力,“艺高人胆大”,不适当地认为自己能够控制眼前发生的事情,而恰恰就在这一念之差,事故就

  可能涌现出来。例如,发生2003年12·23井喷事故的四川石油管理局是中国井控技术的领先者,中国的井控技术在世界范围内又是属于一流的,而国家安全生产管理局事故调查组专家组对事故原因的调查结论是存在一系列的违章:有关人员对罗家16H井的特高出气量估计不足,高含硫高产天然气水平井的钻井工艺不成熟;在起钻前,钻井液循环时间严重

  不足,在起钻过程中,违章操作,钻井液灌注不符合规定,未能及时发现溢流征兆,这些都是导致井喷的主要因素。有关人员违章卸掉钻柱上的回压阀,是导致井喷失控的直接原因,不当的勤俭节约,“新三年,旧三年,缝缝补补又三年”,有些员工的劳保服已经有了破洞,或者时间太长磨损得不能起防护作用了,觉得扔了可惜,还可以穿几天,安全帽只要没破,就可以继续戴几次,从而忽视了防护用品的预防作用。对于工作中使用的工具或设备,即使知道有隐患,只要还能转,就要继续“多做一点贡献”,认为只要上心多关照一下或进行重点防护就行了,“小车不倒照样推”,没必要换新的。例如,在一起硫酸烧伤事故中,两名职工抬一桶90公斤、浓度为98%的硫酸时,一名职工突然滑倒,硫酸从桶盖下面溢出,跌倒的职工当场坐在溢出的硫酸上面,当时因防酸裤破旧,造成臀部烧伤。又如,在一起重大生产事故中,其中的一个原因是在压力低连锁动作中,报警系统的一个元件坏了(无备件),只能显示而不能发出蜂鸣声,导致操作工没有注意到是否出现过低压报警,最终因为没有及时地进行处理而导致事故的发生。生产中的每一个部分都是安全纵深防御的一个环节,在发生意外事件时,能够有效地预防事故或伤害的产生,但实际上人们往往只看到安全运行时这些防御措施的“无作用”,而没有意识到它们可能在紧急事件中的脆弱性。木桶原理说明,决定企业生产安全的不是那些长板,而是短板,而不恰当的勤俭节约的直接后果就是制造了企业安全生产中的一块又一块的短板。遵从权威,服从命令.霍夫斯泰德的研究表明,中国是高权力距离的国家,人们习惯于遵从权威,服从命令,而不愿提一些与领导意志、领导意见相背的建议或者行为。这样可能造成的影响就是:一,在危机情境中,员工会觉得自己无权决策而延误了事故处理的最佳时机二,员工对自己的反对意见总是欲言又止,导致沟通不畅,造成决策失误:三,有时领导带头违章,员工看到领导都不顾个人安危,我还害怕什么,或是迫于领导压力而违章操作。在中石油川东北气矿12.23事故中,如果能及早点火,或许就能挽救200多条性命。有关人员说,要不要点燃井口或者在放喷管点燃,不是基层的工人能决定的,而是要由领导层决定。

  在高风险企业中经常会发生一些危险情景,需要企业中的所有人发挥有效的协同作用,提供充分信息并做出正确的:应对决策。Helmreich的研究表明,约70%-80%的飞机事:故都是因为沟通、合作和决策方面出了问题,权力距离成为:其中的一个重要影响因素。集体利益高于一切

  在我们的教育中,一直强调集体的财产、集体的目标、集体的荣誉高于一切,而“安全第一”有时只是一句口号。例如,中石油川东北气矿12·23事故中,在点火问题上,据有关人员讲,整个设备总价值超过数千万元,就像父母爱孩子一样,让石油人把自己辛辛苦苦钻出的井点燃,是很难的。生命与财产之间,到底孰轻孰重,成了难以抉择的问题。另外,在生产过程中,企业经常会提出一些诸如“争创新纪录,大干一百天”等类似的标语,为了产量评比,目标节节攀升,为了实现目标,争创先进,在安全与产量的权衡中,安全的天平最终偏向产量、利益一边,人们为了利益而冒进,为了利益而走捷径。例如,在一起机械伤害事故中,设备出现故障后,为了不影响生产,保证生产任务的顺利完成,员工在设备继续运行的情况下进行处理,一名员工不慎将拇指带人,造成事故发生。不怕苦,不怕死

  在艰、难、险、重的任务中,员工加班加点,有时彻夜突击工作。这种经历成为员工引以自豪的资本,组织也会相应地给予种种奖励和鼓励。但连续作业违背了人的生理规律与人的承受能力,往往也成为引发事故的原因。例如,在一起伤害事故中,由于一名员工连续作业,加班劳累,在地面将直径5米盖板立起时,不慎盖板反转脱手,砸伤右脚脚背。

  从以上分析及相关的事故案例说明,因为这些传统观念的存在,人们可能会忽视安全规则的要求,忽视安全第一的要求,做出不安全的行为或产生不安全的条件。当然,事故的发生还有其他原因,但以上这些原因却是隐蔽的,而且往往是因为传统习惯而看不到它的危害,留下更多的隐患。

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