关于对新的《职业健康监护技术规范》的思考
随着国家对职业健康监护工作的重视，每年进行职业健康检查的人数会越来越多。职业健康监护规范化也成了首先要解决的事。新的《职业健康监护技术规范》出台显得意义重大和有实用价值。
比如说有关个体职业健康检查报告中下结论的方面，以前对于体检结果正常下结论时都没有一个统一的报告格式，所以出现了各种各样的结论，如“未见异常”“正常”“查体正常”等等，现在新出台的《职业健康监护技术规范简介》对下结论都作了具体的作业指导，我很喜欢那里面的语言表达方式，如体检结果正常要写“职业健康检查未见异常”，这体现了职业健康检查专一性和检查重点，以及与一般体检的区别；在职业禁忌证报告格式方面，对于上岗前人员要写“不适宜从事XXX作业”对于在岗期人员要写“不宜从事XXX作业，建议调离”等等，对复查人员作了一些规定。我感到新的规范比较科学、合理、严谨、可操作性强。
但仍有值得思考的地方：如关于疑似职业病与可疑职业病的区别，在网络下载的《职业健康监护技术规范》附录A5中明确作了解释；在本规范(4.10.1节)所描述的个体职业健康检查报告的结论包括的5种情况，其中的第3种是写的疑似职业病，在新出版的《职业健康监护指南》书中也写的是疑似职业病。而在《职业健康监护技术规范简介》中关于这一项描述写的是可疑职业病。我觉得在这里还是用可疑职业病比较确当。应当只是打印错误，希望及时纠正。
我是一名职业健康监护主检医师，在工作中我碰到异常最多就是电测听异常， 我一直很关注的就是有关职业病噪声聋的问题。我已看到了新的职业病噪声聋诊断标准的报审稿，比修改前详细合理。但是在新出台的《职业健康监护技术规范》中有关噪声聋的一节，我还有一些不明白的地方。对于噪声职业禁忌证在岗期人员作了这样的规定：噪声易感者（噪声环境下工作一年，双耳3000Hz、4000Hz、6000Hz中任意频率听力损失≥65dBHL）而上岗前却没有这样规定。对于这部分听力损失达到相同程度的上岗前人员，会导致以下几种情况：第一我们不能完全肯定他们就不是噪声易感者，第二如果让他们上岗，一年后再体检结论又如何下？是不是等到一年后再当作在岗期噪声职业禁忌证处理。第三如果听力继续下降，又该如何评价体检结果？达到轻度听力损伤程度按职业病处理么？这也为今后职业病诊断增加了难度。
所以，我个人觉得有这种听力损失的人也同样属于上岗前禁忌证。我也只是从理论上觉得有点不合理，了解一下下面的情况就知道这也许是不必要的担心。
对于职业病噪声聋，上岗前职业禁忌证现在作了比修改前更明确的规定，比修改前科学、具体。我在工作中碰到的实际情况是这样的，我们主检医师虽然严格执行上岗前职业禁忌证范畴，但是只要在职业健康监护报告的结论中显示出电测听结果异常，那怕是轻度异常，很多单位是不愿意接收这部分人的，也就是存在事实上夸大了职业禁忌证的使用范围。也许是MP3的流行或社会上其它音响效果的影响的原因，上岗前这些电测听部分频段异常但又不属于职业禁忌证的人相当多。碰到这类问题我们现在的做法是拿出耐心向双方解释这不属于职业禁忌证。但我们发现效果不明显。如何让职业禁忌证发挥它真正的作用，也许需要多方面的配合吧，这时我们可能也要听听用人单位的想法。
在《职业病噪声聋诊断标准》的报审稿和《职业健康监护技术规范》中我没有看到有关听力损失的分级。确实GBZ-49-2002中的分级（听力损失Ⅰ~Ⅴ级）对职业病噪声聋诊断意义不大，用在个体职业健康检查报告的结论中又让普通人从表面文字上不理解它的含义，分不清听力损失程度的轻重。但是我觉得在个体职业健康检查报告的结论中还是少不了听力损失的分级，否则下结论时如何表达电测听中结果的异常。也就是《职业病噪声聋诊断标准》中可以没有分级，但是《职业健康监护技术规范》中最好还有统一的分级标准。如果能向听力损伤分级方法一样按照轻度、中度、中重度、重度、极度同样分成5级，或许更好理解一些。当然权威部门可能有更好的分级方法。
关于听力检查方面，根据《工业企业职工听力保护规范》第二十一条 ：听力测试应当采用纯音气导法。和《职业性听力损伤诊断标准》中的职业性噪声聋的听力评定以纯音测听的气导结果为依据。常常给一部分从事职业病工作人造成这样一个错觉：职业健康监护中听力检查只需要做气导不要做骨导。实际上骨导对于上岗前电测听语频段出现异常，鉴别是感应性听力损失还是传导性听力损失有很大帮助，弥补一些耳科体检中判断中耳是非异常的不足，更能把握好上岗前职业禁忌证；在噪声聋职业病诊断过程中，骨导虽不是诊断依据，但也不能缺少。希望新的规定中也要重视骨导的作用，对什么情况下要做骨导最好有更多的指导。电测听对噪声聋诊断和程度判断必不可少，因为它可以准确地了解受试者听力损失程度、比较准确地分析出病变部位、有时候甚至能分析出导致耳聋的原因。但属主观性判断，需要被检者的密切配合。声导抗客观判断中耳腔情况，能鉴别传导性耳聋还是感应神经性耳聋；耳声发射客观判断内耳外毛细胞受损情况，对于排除了传导性耳聋的人能鉴别感应性耳聋还是神经性耳聋。新规范中提到这三种检查，对职业病噪声聋的诊断非常有针对性，为我们在仪器检查方面指明了方向。我希望权威职业健康检查机构给我们更多的这方面的指导，包括指定一些定点医院，如何有针对性的去做这些检查，切实做好职业病噪声聋的诊断。
谁是我国第一大职业病，北京市劳动保护科学研究噪声与振动研究室的王世强坚信听力损失是我国第一大职业病，他曾在从事噪声环境作业的人群中作抽样调查，听力损失发生率为20-50 %。我在下结论时也发现无论是上岗前还是在岗期，职业健康监护中电测听检查检出的异常率最高，深深体会到这数据的真实性。对于诊断重度噪声聋且不谈，要诊断职业病轻度聋还是很有机会，可全国为什么上报诊断职业病噪声聋的人还是那么少，而尘肺却那么多。这是值得思考的问题。虽然噪声聋对身体的危害程度没有尘肺高，但是它涉及的面非常广，早期诊断出听力损伤，及时采取干预措施尤其显得重要。我希望有一天能看到有关职业病噪声聋诊断的更详细的作业指导书，包括一些诊断成功的例证，让我们很有信心的做好职业病噪声聋的健康监护。
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