小错误诱发大事故
2005年10月26日至12月13日，不到2个月的时间里，首钢、吉林石化、黑龙江东风煤矿等中央及地方国有重点企业接连发生重特大事故。媒体报导的画面中，国有资产的惊人损毁和无辜生命遭受的悲惨血腥，一幕幕，令人震惊不已。
先来回顾2005年国内这三起重特大事故：
2005年10月26日，首钢动力厂综合管网一个露天煤气水封突然发生泄漏，导致在现场附近作保洁工作的3名女工和路过的6名外单位人员煤气中毒，经抢救无效死亡。
事故直接原因：违规操作。
2005年11月27日，黑龙江七台河东风煤矿发生爆炸事故。当时井下共有242人作业，其中73人生还，169人死亡，同时造成地面2名工人死亡。
事故主要原因：排查治理隐患不认真，片面追求产量，忽视安全防范；管理混乱，违章现象严重；管理人员下井带班制度未落实。
2005年12月13日，中石油吉林石化公司双苯厂因处理堵塞装置不当发生连续爆炸。除造成重大人员伤亡和财产损失外，还引发了极为恶劣的水环境污染事件，松花江上游遭化学品污染，沿岸城市被迫停止供应自来水，中小学校停课，多数企业停产。给人民的生活和城市经济发展带来严重影响。
事故主要原因依然是：违章操作，这又是一起重大责任事故。
国家安监局经严密调查后发现，以上三家企业均有隐患不清，治理不力，“三违”（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）现象普遍，安全管理滑坡等问题。
2007年春节后，正值“两会”召开之际，接连发生了辽宁省抚顺老虎台矿“3.10”特大透水事故（到12日上午已发现22人死亡、还有7人下落不明）、湖南省邵阳市宏发煤矿“3.6”特大瓦斯爆炸事故（15人死亡）两起煤矿特大事故。事故的发生惊动了温家宝总理和华建敏国务委员，并相继作出重要批示。
2006年5月18日19时56分, 山西大同市左云县张家场乡新井煤矿井下发生特大透水事故，井下56名矿工遇难。国家安全生产监督管理总局局长李毅中揭露其黑底：该矿虽“六证齐全”，但实际上是“五毒俱全”，是管理极其混乱导致事故的发生。
2005年7月31日，由沈阳开往长春的K127次旅客列车与前行货车追尾，结果2节车厢颠覆，3节硬卧车脱轨，旅客死亡6人，受伤30余人。事故原因有三：一是电缆盒被盗，信号机不能正常报警；二是调度室未能及时协调；三是机车驾驶员未能及时采取停车措施。
2004年2月23日，黑龙江鸡西百兴煤矿因值班瓦斯检查员擅离职守，未及时排风，造成大量瓦斯积聚；其他工人违章拆卸矿灯，矿灯短路产生火花，引起重大瓦斯爆炸事故， 37人死亡。
发达国家也不例外：
2003年2月1日，造成美国航天飞机“哥伦比亚”号爆炸、七名宇航员丧生的罪魁祸首竟是一小块泡沫材料——在“哥伦比亚”号发射升空过程中，一块重量不到两公斤的泡沫材料从机身下部的燃料箱上脱落，击中了航天飞机的左翼前端。如果及时做好修复工作，这对飞机并不能构成多大的威胁，但美航空航天局高层官僚主义作风严重，对撞击可能给机体表面隔热瓦造成伤害的情况置之不理，想当然地认为这无所谓，结果在航天飞机重新进入大气层后，超高温空气从破损处进入机身内部，致使本来可以避免的悲剧上演了。
1960年10月24日，前苏联战略火箭部队司令伊万诺维奇元帅和73位技术人员死于一场大爆炸。事故原因是——技术人员在排除新型洲际核导弹故障过程中，不慎触及了导弹二级发动机启动指令程序开关，使导弹内部起火，二级发动机的启动点燃了一级发动机内120多吨的燃料，大爆炸瞬间发生。
此外，因缺乏安全预警预案机制而发生的恶性事故也比比皆是：
2003年12月23日夜，重庆市开县中国石油天然气集团公司川东北罗家16号井在起钻时，突然发生井喷，失控的有毒气体随空气迅速扩散，短时间内造成大范围灾害。因缺乏安全预警预案机制，没有及时疏散群众，造成243人死亡、4000多人受伤、9.3万多人受灾。
2004年12月26日，印尼苏门答腊岛附近海域发生强烈地震并引发海啸，影响到东南亚、南亚和东非地区10多个国家，死亡失踪人数接近30万。这起大灾难的发生与印度洋海域各国未装置海啸预警系统有直接关系。
……
酿成这些灾难的原因无一不是人为的疏忽和安全管理意识的淡薄。
“小错误”，不就是本应被严肃对待，却没有引起人们足够重视的关键点吗？
进入二十一世纪以来，海啸、泥石流、龙卷风等各种自然灾害，以及疯牛病、非典型肺炎、禽流感等恶性疾病的相继到来，重大危害事件的应对问题也摆到了人类的面前，如何避免事故的发生，高效及时地处置危机，更是迫在眉睫亟需解决的难题。
联系到企业管理方面，最使领导者头痛的是——人为事故令企业遭受巨大损失。马马虎虎，得过且过的思想一旦侵蚀到企业的执行文化，不仅导致经营方案难以得到贯彻，还必将增加管理成本。
相关的事故资料也进一步证实：绝大部分事故的发生都源于小错误，而90%以上的小错误是人为因素造成的，更令人痛心的是：只要当事者态度认真，把事情做到位，悲剧是完全可以避免的。
按照美国海因里希的事故比例理论，重大事故、一般事故、未遂事故的比例关系大概是1：29：300，呈金字塔型，小错误是这个金字塔的塔基，要减少恶性事故的发生，就必须尽力缩小这个金字塔的基础。
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