透过蝴蝶效应看安全生产

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　　最近，朋友提到的一起车祸非常巧合：肇事车主平常极少喝酒，那天却喝得酩酊大醉；被撞伤的人下班从来不走那条路径，那天不知为何走了那条路；事故路口几年才修一次路，正赶上修路坑洼，警示牌也刚巧被风吹倒。于是，大醉后的驾车者在这个路口撞伤行人。这其中，几个条件赶在一起，缺少一个也可能避免事故发生，偏巧都碰到一块。是纯粹的巧合，还是天意如此？

　　其实，分析每一起安全事故，哪一起不是几个甚至几十个巧合构成的？一起化工厂的大爆炸，可能源于机械出了故障，偏赶上了员工的误操作；一起电器大楼的疯狂大火，可能正赶上新运进一批进货，再加上电气线路的年久失修，直接原因则可能是员工忘记关电源。这一点与气象学上著名的“蝴蝶效应”非常相似：亚马逊河流域热带雨林中，一只蝴蝶偶尔扇动翅膀所引起的微弱气流，经过无数次传递，可能在两周后引起美国得克萨斯州的一场飓风。还有西方那个知名的民谣：坏了一只铁蹄，折了一匹战马，伤了一位骑士，输了一场战斗，亡了一个国家。

　　“蝴蝶飓风”、“铁蹄亡国”，讲的都是无数个细节的传递与影响，使一件极微小的事件，最终酿成了大祸。每个事故都事发偶然，但不能因此就存有侥幸心理，认为怎么会那么巧，就会轮到我呢？殊不知，每一个偶然背后，都有其必然。每一起严重事故的背后，必然有几十次轻微事故和数百次未遂先兆，以及一千个以上的事故隐患。我们无法防止蝴蝶不扇翅膀，但可以保养好每一只铁蹄，国家不会因此灭亡；可以通过健全制度，保养好机械，管理好员工，爆炸就不会发生；可以经常检修电气线路，电线就不会在偶然的夏季高温熔化、起火；可以通过执法治理酒后驾车，那么会有多少次偶然的车祸本来可以避免。

　　俗话说：安全生产无小事。每一个环节、每一个过程、每一个零件、每一个员工，看似微小，其实都是一只只不可忽视的“蝴蝶”，都必须“战战兢兢、如履薄冰”，耐心、细致、持之以恒地抓好，防止漏洞发生。当发生安全生产事故时，也不能“头痛医头、脚痛医脚”，处理责任人、堵住单个漏洞了事。在表面秩序井然的背后，可能有999个事故隐患长期存在、不被重视，至于何时发生，那就是概率统计的事了。无论是企业、还是政府，在管理上，必须想得细、做得实、全方位、多视角，让责任归位，做好各个层面、各个细节，安全事故才能减少到最低限度。

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