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透过蝴蝶效应看安全生产

2008-09-01   来源:安全文化网    安全文化 > 安全交流 > 正文
安全文化网 www.anquan.com.cn

  最近,朋友提到的一起车祸非常巧合:肇事车主平常极少喝酒,那天却喝得酩酊大醉;被撞伤的人下班从来不走那条路径,那天不知为何走了那条路;事故路口几年才修一次路,正赶上修路坑洼,警示牌也刚巧被风吹倒。于是,大醉后的驾车者在这个路口撞伤行人。这其中,几个条件赶在一起,缺少一个也可能避免事故发生,偏巧都碰到一块。是纯粹的巧合,还是天意如此?

  其实,分析每一起安全事故,哪一起不是几个甚至几十个巧合构成的?一起化工厂的大爆炸,可能源于机械出了故障,偏赶上了员工的误操作;一起电器大楼的疯狂大火,可能正赶上新运进一批进货,再加上电气线路的年久失修,直接原因则可能是员工忘记关电源。这一点与气象学上著名的“蝴蝶效应”非常相似:亚马逊河流域热带雨林中,一只蝴蝶偶尔扇动翅膀所引起的微弱气流,经过无数次传递,可能在两周后引起美国得克萨斯州的一场飓风。还有西方那个知名的民谣:坏了一只铁蹄,折了一匹战马,伤了一位骑士,输了一场战斗,亡了一个国家。

  “蝴蝶飓风”、“铁蹄亡国”,讲的都是无数个细节的传递与影响,使一件极微小的事件,最终酿成了大祸。每个事故都事发偶然,但不能因此就存有侥幸心理,认为怎么会那么巧,就会轮到我呢?殊不知,每一个偶然背后,都有其必然。每一起严重事故的背后,必然有几十次轻微事故和数百次未遂先兆,以及一千个以上的事故隐患。我们无法防止蝴蝶不扇翅膀,但可以保养好每一只铁蹄,国家不会因此灭亡;可以通过健全制度,保养好机械,管理好员工,爆炸就不会发生;可以经常检修电气线路,电线就不会在偶然的夏季高温熔化、起火;可以通过执法治理酒后驾车,那么会有多少次偶然的车祸本来可以避免。

  俗话说:安全生产无小事。每一个环节、每一个过程、每一个零件、每一个员工,看似微小,其实都是一只只不可忽视的“蝴蝶”,都必须“战战兢兢、如履薄冰”,耐心、细致、持之以恒地抓好,防止漏洞发生。当发生安全生产事故时,也不能“头痛医头、脚痛医脚”,处理责任人、堵住单个漏洞了事。在表面秩序井然的背后,可能有999个事故隐患长期存在、不被重视,至于何时发生,那就是概率统计的事了。无论是企业、还是政府,在管理上,必须想得细、做得实、全方位、多视角,让责任归位,做好各个层面、各个细节,安全事故才能减少到最低限度。

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