也谈细节——一起瓷瓶摔毁事故的教训与反思

安全文化网 www.anquan.com.cn

　　关于细节决定成败的事例可以说是不胜枚举，每当同事们用这句话来概括一个事例的时候，我都觉得是老生常谈，甚至觉得有些空洞的感觉。仔细着磨吧，有些由细节导致失败的结果虽然有些牵强附会，是意料之外，但也不无道理，恰是情理之中。其实，就一些安全生产类的事故而言，其发生的过程，往往就是挑了我们工作中一些不注重细节的“刺儿”。

　　近日，公司一员工在作业的过程中，由于违反了特种设备的安全操作规程，最终导致一只瓷瓶倾倒致毁。事后，公司相关职能部门也就此事做过一系列的调查和处理，最终形成了一套事故调理报告草案提交领导审核批准。领导在批阅时觉得内容基本完善，想表达的意思也基本能看出来，但作为公司备案的材料、作为“后车之鉴”，在内容的完整性和逻辑性上、文本的格式上，和上级业务部门的做法还有差异，责令相关人员就部分细节向当地安监部门咨询后再作完善……虽然这起事故并非有多严重，但这足已能够说明，领导对细节关注的程度已经越来越高！

　　作为参与此次事故调查的成员之一，我觉得虽然最终形成的事故调查报告很简单，原因也很清晰、普遍，但无论是引发事故的直接原因也好，间接原因也罢，仔细分析这些原因，无不是一些不经意间的细节所致：

　　细节一：对管理规定的执行打了折扣，偷工减料。事故发生后，当事人在回忆时这样讲到：在调整瓷瓶位置的过程中，他刚把第一台定位后拉着吊钩、移动行车准备吊运第二台时，安全帽的帽檐下垂，挡住了视线，于是就把抓吊钩的一只手松开去矫正安全帽，也就在松开的刹那，钩子刮在了第一台产品的上法兰处，而另一只手则按在操作手柄上……对于安全帽的正确佩戴，公司以前强调过，在去年对第二版安全读本重新排版时也将相应的要求加了进去，而很多操作人员在执行的过程中只满足于戴上了，偷工减料，没戴严实，忽视了要求里的细节，给事故的滋生提供了“温床”。

　　细节二：忽视了操作规程中量化的数字，我行我素。特种作业人员在学习特种设备使用管理规定时只注重领会如何正确使用，而忽视了如何做到安全操作的细节。当我们问及当事人有关行车的使用管理规定时，发现其对行车的日常点检、保养维护、“十个不吊”及安全装置的完好性如何辩别等内容对答如流，而对行车在空载运行时其吊钩必须提到地面三米以上；载物运行时货物离地面0.3米、离障碍物半米等细节知之甚少。其实，这些看似不经意的数字，都是有道有理有根据的。当然，类似这种细节性的、可测的量化规定，管理人员在平时的培训教育中也应不断地强调。如果说，安全生产的管理规定是 “面”的话，那具体的操作规程就是“点”，管理人员在宣贯的时候要注重从面到点，操作人员在执行的时候则要做到由点到面。

　　细节三：管理教育渗透的面不深、不广。事故的调查处理中，我们从当事人的同事及领导处了解到其一贯的工作作风和表现在整个单位都是屈指可数的，也正是基于此，所有的瓷瓶卸运全部交给了他一个人，事发之后都表示完全没有预料到已成功卸下几千只瓷瓶的他会出事……而从记载的台帐资料看，主管未能经常性地对该员工进行系统的，有针对性的安全教育，即使教育，也只是泛泛而谈，只强调安全第一、安全生产等“口号式”教育。从辩证的角度看：一个单位，安全的时间越长，距离发生事故的时间相对就越短。所以说，对值得“信赖”的下属也要常吹“耳边风”。单位主管对越是值得信任的下属越是要做好经常性教育，要从掌握人员的思想、情绪等细节入手，有问题时及早做好思想转化工作，在安排作业时应合理、妥当，考虑充分，保证特种作业人员在操作中无抵触情绪、无思想负担。

　　关注安全生产，就是善待工作、善待他人、善待自己。关注安全生产，就要从点滴细节抓起。许多经验教训告诉我们，事故的发生，往往是由于微乎其微的小事而酿成的。在生产中的细节多如牛毛，而细小不安全操作行为也是不胜枚举。只要每一个岗位操作人员多一点精心，多一点细心，抓好每一个环节、细节，严格按照规章制度和操作规程做，就必然有一个好的结果。

安全文化网 www.anquan.com.cn