[事故简介]
1987年3月20日上海港汇山装卸公司装卸三队305组工人在黄浦码头2号泊位使用401号门座起重机往“装港机6号”船舱里进行吊装钢板作业。结果401号门座起重机变幅系统却出现了故障，致使吊的钢板刚进船舱尚未落下时，起重臂却出现突然后仰，导致钢板撞击船舱内的里档舱壁上，司机周立栋发现这一异常情况后，即推变幅主令操纵杆松起重臂，但起重臂没有动作。于是周将主令操纵杆复“0”位后就停机离开驾驶室到机房检查并叫修理工前来修理。在修理工未到之前，周发现变幅系统的中间继电器没复位，但用验电笔轻轻触动，就使其复了位。随后周回驾驶室再一次试车观察起重臂变幅状况，结果起重臂又恢复了正常动作。此时，修理工谈玉龙已到车上周对谈讲了上述情况，并让谈再检查一遍。经谈对照图纸检查后认定起重机一切正常，并观察周继续作业一段时间后离去。接着，周操纵起重机继续作业，当将钢板吊入船舱内，在卸专用吊具钳子时，钢板靠驾驶室的一头却又突然向外档滑动，结果因工人孟锦荣来不及避让，下腹被钢板轨在舱内外档的舱壁上。
[事故分析]
该门座起重机于一九八七年一月六日至三月五日期间进行大修，将变幅系统中控制变幅刹车油泵马达的中间继电器进行了更换，由于该中间继电器，其装配质量未达到产品质量要求，使铁蕊触头支架在滑动槽内有时出现机械卡死现象。导致起重机变幅系统刹车部分处于开启状态，致使起重臂会自动变幅前移，而酿成事故。
[事故教训]
起重机不能带“病”作业，当起重机司机发现401门座起重机变幅系统采用的J27──22型中间继电器存在问题，致使起重臂出现自动变幅移动后，就应立即停止使用，由于违章带“病”作业导致事故发生。
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