[事故简介]
1990年11月29日江南造船厂（地址：上海市高雄路2号）船体车间吊搭工段吊搭组起重工王善德、沈全弟等四人在二号船台上作业。有十九块船上配件刀门盖需要用一号100吨门座起重机吊到在建的H2186船上。根据这组吊物特征，王善德使用一根6.5米长的钢丝绳吊索、将其串起来吊，结果因吊索短仅串上十六块，便挂入门座起重机吊钩内。而剩下三块刀门盖由沈全弟用另一根钢丝绳吊索串起来，再用卸扣固定在先吊起刚离地面停在空中的16块内其中一块刀门盖的螺孔内。起吊后，当吊物从上空接近H2186船时，因吊物碰击了船壳傍板，且又操纵吊物上升，致使后串入的三块以及固定卸扣承载的共四块刀门盖从空中坠落。娄时该厂技校91届电焊实习生倪震洲正在H2186船第四层钢脚手架上进行电焊作业。第四层脚手架距吊物18.2米，距地面7.2米。结果坠落的一块刀门盖正好砸在倪的安全帽上将帽砸掉，另儿块刀门盖又砸断钢脚架上的安全防护链。而倪身上安全带的防护绳又扣在被砸断的安全防护链上。结果使倪从高处坠落到船台水泥地面上，将头摔成重伤。经及时送往医院抢救无效死亡。该事故直接经济损失2.6万元。
[事故分析]
吊物捆绑方法不符合安全要求。后串在一起的三块刀门盖不应该再串入已吊起的刀门盖螺孔内，其承载的那块刀门盖，事实上已变成吊索，其承载能力是否符合安全要求，既没经设计计算，也没经过载荷试验，盲目将其视为索具而埋下事故隐患。
违章操作，其载荷违章在人员上方通过。
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