指令行动应同步 动车确认要到位

　　(一)事故概况

　　2005年2月14日17时15分左右，某钢铁有限公司焦化厂备煤车间丙班班长李某在吊卸车作业时，发现钢绳有断股现象，就打电话要同事刘某过来帮忙更换吊钢绳，刘某到后，李某将小车抓斗落在指定地点准备换钢绳，李某负责处理断股钢绳，刘某负责清理抓斗滑轮旁的积煤。两人配合将钢绳更换后，李某要刘某到操作室将小车退到煤堆货位上，李某去小车室顶棚将断股钢绳放下来。随后刘某听到李某的动车喊话指令，按电铃表示要动小车，听到李某喊“可以动车”，刘某将小车由西向东开往指定位置，降落抓斗，等了一会没见李某下来调整新钢绳，刘某急忙从操作室来到小车顶棚，看见李某倒在小车边板与走道防护栏杆之间，立即打电话通知值班室，并与工友一起将李某抬下，送职工医院抢救，因李某胸部严重挤伤，经医院全力抢救无效死亡。

　　(二)事故原因

　　1、李某下达启动小车指令前，没有及时从小车顶棚下到安全通道上，刘某动车前听到警铃后，确认不到位，开动小车由西向东运行过程中，李某没等小车停稳就跨栏下车，结果被挤在小车铁棚门外边板与栏杆之间，是造成事故的直接原因。

　　2、焦化厂技术操作规程、作业指导书不完善，岗位配合作业确认制度不健全，没有认真组织检审。

　　3、龙门吊上下配合作业联系信号，必须在司机操作室按电铃进行联系，而在小车上方作业人员采用喊话方式联系，很容易受外界环境影响。李某和刘某就是因为采取这种办法，导致事故的发生。

　　(三)预防措施

　　1、将事故通报全公司，组织职工认真讨论，做到举一反三，从中吸取教训，提高全员安全意识。

　　2、焦化厂组织开展岗位作业指导书的检审完善补充工作，建立健全车间、岗位之间配合作业的相关规定及确认制度。

　　3、焦化厂机动部门要增加针对龙门吊上下互相确认的有效联系信号装置，并建立相关制度。公司各单位要组织本单位对有类似的作业文件、制度进行查审。