不熟悉系统流程 擅拆阀门惹祸

　　事故经过

　　1、某日，某化工场一脱砷反应器运行人员工作时发现仪表阀门无法控制反映器压力，便通知仪表工人到现场检修。

　　2、仪表维修工贾某到现场后，没有按照程序询问工艺人员，便打开排污阀，见无介质流出，怀疑是导淋管有液相介质泄露（正常应为气相氢气），导致仪表失灵，阀门堵塞。于是贾某关闭了南北两侧导淋排除管阀门，登上罐顶试图打开阀门法兰检查处理堵塞故障。

　　3、法兰刚一打开便喷出大量氢气发生爆燃，来不及做准备的贾某被这突发状况惊吓倒，从罐顶坠落摔成重伤。

　　事故原因

　　1、这是一起由于违章操作而引发的事故。仪表维修人员贾某在没有与工艺人员沟通分析和确认故障的情况下，在不熟悉工艺流程也没有通知工艺人员的情况下，擅自打开带压阀门法兰，导致管内氢气外泄，遇热发生爆燃。这是事故发生的直接原因。

　　2、贾某的自我防护意识薄弱，在登高作业没有系安全带也没有戴安全帽，而安全人员没有及时发现并阻止他的行为，造成贾某坠落时加重了伤情。

 

　　防范措施

　　1、加强岗位培训，提高操作人员安全意识和安全技能，使操作人员熟知工艺过程中存在的潜在危险以及如何防范。

　　2、规定职工进入现场要正确穿戴劳保用品，严格执行检修工作票制度，作业前对有害环境、危险因素进行识别，落实安全措施。

　　3、加强生产人员现场的确认制，保证监督到位，杜绝违章操作。仪表维护人员到现场作业，要经过工艺人员的确认，除仪表本体维护操作外，都要由生产工艺人员来完成，仪表人员不能私自动用工艺系统及相关设备。