云南谷拉起重机械倾覆特大事故

　　(一)事故概况及经过

  2005年8月1日15时左右，云南省文山州富宁县谷拉天生桥水电站建设工地3～4号坝体，发生门座式起重机倾覆特大事故，死亡14人，伤4人，直接经济损失290万元。

    谷拉电站位于云南省文山州富宁县境内的普厅河下游谷拉河段内，是普厅河干沈梯级规划的第六梯级电站，电站装机容量2×20MW。工程总投资1．8亿元。该工程大坝建设由中国水利水电工程集团总公司第八工程局二分局于2003年12月中标。根据工程需要，二分局成立厂谷拉施工局。事故设备系DMQ540／30型门座式起重机，起重量30t，主要用于水电站建设工地吊装和大坝混凝土浇筑施工作业，曾多次拆装。

    谷拉施工局在例行检查中，发现该起重机的变幅钢丝绳局部出现扭曲变形和股散现象，认为存在安全隐患，决定更换变幅钢丝绳，并列入“门机大臂”抢修计划。

    8月1日上午谷拉施工局分管机电设备的副局长彭某组织门机操作人员潭某等20余人更换变幅钢丝绳。由于更换的变幅新钢丝绳仅有400m(实际需要480n,)，为达到更换目的，临时改变方法，竖起起重臂以缩短变幅钢丝绳安装长度。把原来平放于地面的起重臂升起并左转90°停靠在2号坝顶边缘(标高355m)上，欲将坝顶作为起重臂支撑点，再把原来已穿好的8道钢丝绳拆除，重新穿绕。当起重臂升起转向2号坝体，斜靠在2号坝顶边缘时，由于该起重机与2号坝距离过近(5．5m)造成大部分起重臂悬空(29m)，改变了起重臂的平衡关系，形成了反方向的倾翻力矩。随着已经穿好的8道变幅钢丝绳的逐一回撒松解，斜靠在2号坝体顶端的起重臂因自重的作用，对门座式起重机的倾翻力矩逐步加大。当最后一道变幅钢丝绳解开时，起重臂完全斜靠在2号坝顶边缘，其倾翻力矩增加达到最大值(23．812t·m)，加上原有倾翻力矩，整体倾翻力矩(307．07t·m)大于门机的稳定力矩(303．20t·m)。15时许，变幅钢丝绳回撤到最后1道时，钢丝绳发生跳槽，被起重臂顶端滑轮卡住。当谭某爬到起重臂上查看时，钢丝绳突然向后滑动。门座式起重机开始后仰，失去平衡，从3号坝体(标高341m)翻人4号坝体(标高331m)整机倾覆。造成在门机上作业的10人当场死亡，1人在送医院途中死亡，3人在抢救中死亡，4人受伤。

    (二)事故原因分析

    1．该门座起重机在更换起重臂变幅钢丝绳过程中，将起重臂搁置在高于起重臂根铰点的坝上，支撑点处于起重臂重心与根铰点之间且靠近根铰点处，当松开变幅钢丝绳时，使起重臂自重产生对起重机整机的倾覆力矩，此时，连同平衡重自重本身形成的同方向力矩，大于起重机整机自重形成的稳定力矩，从而导致起重机整机倾翻是事故的直接原因；

    巳现场作业指挥人员，在维修更换起重臂变幅钢丝绳过程中，临时改变原来起重臂支撑于地面的作业方案，盲目采用未经论证且未采取有效保护措施的作业方案，是导致事故发生的主要原因；

    3．该设备为20世纪50年代制造，已属报废设备，施工单位擅自启用安装，不向当地质监部门办理有关告知手续，不经质检部门安装监督检验，不办理使用登记，违法使用是事故的重要原因之一。

    (三)预防同类事故的措施

    1．对在用特种设备，企业应当切实落实特种设备安全管理的主体责任。确保作业人员持证上岗；要完善企业特种设备各项管理制度，落实企业安全责任，杜绝违章作业。

    2．对监控使用或列为重点监控的特种设备，使用单位必须落实具体负责人和具体监控措施，加强重点部位的巡查，严格实施特种设备定检制度，并及时消除安全隐患。

    3．特种设备检修活动，应当严格执行规范标准和操作规程。检(维)修方案的重大改变，必须经过安全性论证，严禁违章指挥，违章操作。

    4．各地特种设备安全监察部门要根据本地安全监察工作的实际情况，组织开展排查，消除监管盲区。严格按照相应安全技术规范的要求实施检查，对不符合安全技术规范、隐患不能及时消除和缺乏安全保障的设备必须坚决停用。坚决查处无证设计、无证制造、无证安装、无证使用等违法行为。