一、事故概况
2002年3月15日，在上海某设备安装二分公司承建以及某安装检修公司、某市政公司分包的高桥某工地上，实施延迟焦化装置－焦碳塔的吊装工程的施工作业。焦碳塔总重量为：261．749t，采用的主吊机为美国M4600S4／S3型680t环轨式起重机，额定起重量为：307．6t，回转半径为：29m；配合抬吊的是两台起重量分别为：200t和225t的汽车吊。10时35分，主吊机吊着焦碳塔的塔顶，两台汽车吊抬吊着焦碳塔的塔尾，在提升到一定高度后，塔尾的两台汽车吊配合主吊机使焦碳塔呈垂直状态。此时，主吊机停止提升并放送吊具，配合拆除了两台汽车吊在塔尾的吊具。待有关设备均清场后，主吊机开始提升焦碳塔，当提升高度为18m、主吊机向逆时针方向回转2m时，主吊机的臂架系统发生斜向倾倒，随即主吊机的吊臂和所吊焦碳塔砸向一侧的焦碳塔钢结构和焦碳塔安装平台，伤及正在钢结构上施工的14名员工和在焦碳塔安装平台上作业的1名员工，当场造成5人死亡、10人受伤的重大事故。
二、事故原因分析
1．直接原因
经调查，该吊装工程的施工是根据《140万吨／年延迟焦化装置重大设备、塔架吊装施工方案》实施的。而该方案在编制中未按“M4600吊机环轨基础图”上的技术参数进行吊机基础施工设计。另外，还听取了某个工程管理人员的错误口头建议，对在安装吊机时发现基础部分地面有渗水和沉降现象未引起足够重视，仅采取在六个部位抽去部分铁墩，改用十三块钢质路基箱增加支承面积来减少对基础压强的简单“加固”措施，而对于承载吊机和重物的基础是否符合技术要求没有进行验证。错误的吊机基础施工方案，导致基础远不能满足吊机所需的地基承受压强，埋下严重的事故隐患。
通过对事故的调查分析、勘查现场和有关吊装技术文件的核查后认定：没有进行按场地工程地质条件、吊机基础压力与基础平整度要求进行完整地基基础设计与施工，使吊机环轨梁下地基承载力严重不足，是造成本次事故的直接原因。
2．间接原因
(1)施工现场严重违反《起重吊装机械》规范，安全措施不落实是事故重要原因。
(2)现场监督记录不齐全，未严格按监理工作范围和内容要求实施有效管理。
(3)工程建设参与各方没有正确处理安全生产与施工进度的关系，安全意识淡薄。
(4)工程建设参与各方的合同不符合规范要求。
3．主要原因
缺乏完整的吊机环轨梁基础设计与计算，基础下沉后采取了错误的处理方法，是造成本次事故的主要原因。
三、事故控制及预防措施
1．工程施工必须坚持科学的设计与计算，正确对待工程技术的每一个环节，进行具有针对性的技术交底，编制具有针对性技术措施的完整施工方案，杜绝凭经验和侥幸心理办事。
2．工程施工必须落实工程建设参与各方面的安全生产的规章制度，杜绝违章作业。
3．大型起重设备的作业，必须严格按规定程序进行，精心组织施工，确保安全生产万无一失。
4．工程施工必须做到安全职责明确，强化现场监督管理，完善合同的具体条款，做到有序管理。