摘要 本文应用事件树（ETA）分析方法，对公司开坯分厂“9.10”起重伤害工亡事故进行分析，找出事故原因，提出整改对策。
一、前言
在冶金生产中，天车起着举足轻重的作用，大量的原料、燃料、成品、半成品都要使用起重机械吊装，生产设备的检修与安装就更离不开起重设备。据国家有关部门统计，冶金企业的起重设备所造成的伤害事故占各类伤害事故的30%左右，杜绝或减少起重伤害事故已是安全管理的一个重要课题。为了预防起重伤害事故、吸取事故教训，杜绝同类事故的发生，现以我公司开坯分厂“9.10”起重伤害工亡事故为例，进行分析，提出预防对策。
二、“9.10”起重伤害工亡事故简要经过
1998年9月10日，公司开坯分厂炉后料场切割钢坯码小垛，备料工孙××指挥天车将大垛钢坯上切割好的钢坯码到炉后小垛上，所吊大垛钢坯西侧有一小垛钢坯，相距很近，孙××站在大垛第三层探头钢坯上，背靠在小垛第六层钢坯上指挥天车起吊，并未离开原站位，天车工未鸣铃警示亦未拒绝指挥就起吊钢坯，吊物晃动挤撞孙的腹部，致其受伤死亡。
三、事故调查
经过对“9.10”起重伤害工亡事故现场勘查，事故现场勘查剖面图见图1。
由图1可知，钢坯型号为150mm2，大垛钢坯西侧有一小垛割好的钢坯料，大垛高有七层，小垛高有九层，小垛与大垛底部最远距离550mm，上部水平距离为800mm，事故现场地面东低西高，大垛第三层距地面高为420mm，小垛第六层距地面高为1400mm。事故当天，大垛第七层有十根东西向钢坯为吊物，备料孙××负责指挥，挂吊指挥时站在大垛第三层钢坯上，背靠在小垛第六层钢坯，与其同岗位作业的互保、联保人未提醒其撤离，天车工起吊时吊物晃动，且南风较大加大摆动幅度，致使吊物挤撞孙的腹部，致伤死亡。
四、原因分析
1．事故致因与事件树（ETA）分析
任何事故的发生都有其原因。就人身事故而言，导致事故发生的原因有三：即人的不安全行为、物的不安全行为及管理监督上的缺陷，其三者的关系见图2。
图2直观地告诉我们，当这三个方面的原因同时存在且相互作用时，事故就会发生。但在一般情况下，事故的发生是在不安全的物质状态和管理、监督上的缺陷存在时，由人的不安全行为触发或直接人为的作用导致事故的发生。
事故的事件树（ETA）分析，是由该事故的起因事件出发沿着事件的时序，对事故发展的每一过程，从正反两个方面进行致因分析、评价的一种手段。它较直观地指出了事故发生过程中在各个环节上的致因，同时可针对该起事故的特性指出了如何避免事故的发生及消除事故致因的根本措施，可指明事故发生的规律。
图1事故现场剖面图（略）
图2人、物、管理三者关系图（略）
A—人的不安全行为；
B—物的不安全状态；
C—管理上的缺陷
2．应用事件树（ETA）分析法，分析公司“9.10”起重伤害工亡事故。
采用事件树（ETA）分析法，对公司“9.10”起重伤害工亡事故进行详细分析，并绘出事件树（ETA）分析图（见图3）。
从“9.10”起重伤害事故的ETA分析，可以清晰地看出，发生“9.10”起重伤害工亡事故有七个方面的原因在起作用，同这七个原因相对应的有六个安全阶段，一个险肇阶段，这六个安全阶段如果有一个阶段得到控制，那么这起工亡事故就不会发生。根据事故发生的规律和概率理论，即使这起事故是“未遂事故”，如果不采取措施，那么迟早也会发生重大人身伤害事故，由于我们在六个安全阶段都失去了控制，七种原因都在起作用，因而最终导致这起事故的发生。
这起事故是在吊运作业现场管理、监督不严格，物质状态不安全的前提下，由人的违章行为触发而造成，虽然人的违章行为是事故的直接原因，但管理缺陷在事故中起了很大的作用，这一点是不能忽视的。
综上所述，“9.10”起重伤害工亡事故从致因上讲可以归纳为以下三个方面：
1）吊运作业现场管理不严格，监督制止违章不力，致使大垛钢坯旁码放小垛料，形成物的不安全状态，为备料指挥工孙××违章指挥站位提供了前提条件，同岗位互保、联保人发现违章未及时制止，说明安全管理工作中的岗位互保、互联制度流于形式，是导致这起事故的管理原因。
2）由于在大垛钢坯旁码放切割好的小垛钢坯，且垛距很近，使其后的吊运作业形成不安全的物质状态，同时较大南风加大吊物的摆动幅度，也是作用于事故发生的外部物质条件，是造成事故发生的物质原因。
3）公司《安全技术操作规程》对备料吊料工、天车工的安全操作有明确规定。其中《备料吊料工安全操作规程》规定：“钢坯吊起时，工作人员应离开重物2m以外…”，《天车工安全操作规程》规定：“天车工作，确保职工的人身安全，提出以下几条预防对策。
1．强化安全管理，要在“从严务实”上狠下功夫。“从严”就是要用已有的各项安全规章制度对职工的作业行为加以约束，从严要求。“务实”就是要实实在在地贯彻执行安全生产责任制，对安全生产责任制层层分解，落实到人，真正做到安全责任“横向到边，纵向到底”，由此以点带面促进各项规章制度的彻底实施，从而以严格的管理制度来实现对物的不安全状态和人的不安全行为的有效控制，最大限度地减少事故的发生。
2．加强现场管理，消除不安全的物质状态，为职工创造一个良好的生产作业环境。深化现场定置管理，大力开展创建标准化作业现场，建立行之有效的监督制约机制，明确现场岗位职责，按职责定标准、定制度，并辅以奖惩措施，使每个职工都认识到现场管理的重要性，从而形成一个人人对岗位安全负责的有利局面。
3．控制起重作业司机和起重指挥人员的不安全行为，必须加强对他们的安全教育和培训，提出操作人员的安全意识和安全技术素质。首先要对操作人员进行安全思想意识、安全制度和安全规程的教育。实施标准化作业，在作业程序、作业方式、作业行为等方面制定作业标准。采取相应的约束激励措施，促使标准化作业的实施，达到杜绝违章行为的发生。同时要对在安全工作中作出一定成绩的人员进行表彰和奖励，树立榜样，通过广播、电视、报告会、讲演等方式进行宣传，作为大家仿效和学习的典范，以发挥榜样力量，促使职工产生心理激励效应，提高职工遵章守纪的自觉性。另外，各级管理人员要加强对操作人员的监督管理，坚决制止“三违”现象，杜绝违章作业，降低事故发生率。
生产实践告诉我们，事故是可以预防的，只要把安全工作真正放在首位，认真贯彻落实“安全第一，预防为主”的方针，将职工安全教育工作落到实处，将安全管理工作贯穿于整个生产过程中，就一定能减少或杜绝事故的发生。