重钢集团建设有限公司“10.13”起重伤害死亡事故

　　企业详细名称：重钢集团建设有限公司

　　详细地址：重庆市大渡口区三岗门

　　经济类型：国有

　　法人代表：常晓东

　　事故发生时间：2008年10月13日9时50分

　　事故发生地点：重钢集团建设有限公司钢结构一公司厂房

　　事故类别：起重伤害

　　事故严重级别：一般事故

　　伤亡人员情况：

　　经济损失：28万元

　　一、事故经过

　　2008年10月13日9时50分，重钢建设公司钢结构一公司起重工钟世勇（男，18岁，2007年7月重钢技校毕业），配合行车工张泽林（女，21岁，2005年7月重钢技校毕业）在钢结构一公司厂房内，对一根长12m、重3.5吨的焊接钢结构支撑梁进行两次翻面作业。钟世勇挂好吊具，行车进行第一次翻面作业后，停顿约十几秒钟，钟世勇发现正在翻面的支撑梁左边的另一根支撑梁上有一组氧气、乙炔皮管，为防止翻面时支撑梁之间的撞击损坏皮管，钟世勇就从两根梁之间过去收皮管。行车工张泽林在没有得到地面起重工钟世勇指挥信号的情况下，突然开动行车进行支撑梁翻面作业，钟世勇被挤在两根支撑梁之间，造成钟世勇失血性休克、多器官功能衰竭，经重钢医院抢救无效于当日15时死亡。

　　二、事故调查情况

　　事故发生后，重钢集团立即报告市安监局、市总工会等相关部门。市安监局依照国家有关规定，成立了以市安监局一处副处长胡冬忠为组长的重钢建设有限公司“10.13”起重伤害死亡事故调查组。

　　事故调查组本着实事求是、客观公正的原则，开展了事故调查工作。通过对事故的调查取证、查阅有关资料、询问相关人员，查明了事故发生的基本情况、原因、性质和责任，并提出了对事故有关责任单位和责任人员的处理建议和防范措施。调查情况如下：

　　（一）重钢建设有限公司钢结构一公司起重工钟世勇、行车工张泽林，在重钢技校毕业后与重钢建设有限公司签订劳动合同，分别取得《特种作业人员（起重机械作业）操作证》、《特种作业人员（天车工）操作证》。

　　（二）2008年10月13日9时40分，重钢建设有限公司钢结构一公司行车工张泽林，在未接到任何指挥信号的情况下操作行车进行第二次翻钢结构支撑梁作业，造成起重工钟世勇被挤在两根支撑梁之间，因失血性休克、多器官功能衰竭死亡。

　　（三）重钢建设有限公司钢结构一公司日常起重作业中，在地面指挥人员没有指挥信号或指挥信号不明确的情况下，行车工自行作业现象较为普遍。

　　三、事故原因和性质

　　（一）直接原因

　　重钢建设有限公司钢结构一公司行车工张泽林在地面起重工钟世勇未发出行车动车指挥信号，且张泽林在行车操作室内不能看见起重工钟世勇的工作状况下，违反《起重作业十不吊》中“地面指挥人员无指挥信号不吊”的规定，违章操作行车，将起重工钟世勇挤伤死亡是导致事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　重钢建设有限公司钢结构一公司日常起重作业中，在地面指挥人员没有指挥信号或指挥信号不明确的情况下，行车工自行作业的违章现象较为普遍，钢结构一公司对违章现象检查、督促、纠正不力，对职工严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程的教育存在疏漏，起重作业安全管理缺失是导致事故的间接原因。

　　（三）事故性质

　　该事故是由于行车工违章作业，钢结构一公司对违章现象检查、督促、纠正不力，起重作业安全管理缺失而导致的生产安全责任事故。

　　四、事故责任分析及处理建议

　　（一）重钢建设有限公司对从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程教育和督促不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十六条的规定，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，建议对重钢建设有限公司罚款16万元的行政处罚。

　　（二）常晓东，重钢建设有限公司总经理、法人代表、单位第一安全生产责任人，未依法履行安全生产管理职责、未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第十七条第四款的规定，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定，建议对常晓东处以罚款2.7227万元（9.0755×30%）的行政处罚。

　　（三）建议重钢集团对重钢建设有限公司行车工张泽林等相关人员，按照内部相关规定进行处理。

　　五、预防及整改措施：

　　（一）重钢建设有限公司要认真吸取今年连续发生两起死亡事故的深刻教训，按照对事故原因没有查清不放过，责任人员没有受到处理不放过，整改措施没有落实不放过，有关人员没有受到教育不放过的“四不放过”原则，严格实行行政问责制度，严肃追究相关人员责任。

　　（二）重钢建设有限公司要深刻反省近年来事故频发的原因，要从安全责任制贯彻落实，安全管理机构组建，安全队伍建设，从业人员素质，日常安全管理等诸多因素中找到症结，拿出切实可行的措施，扭转当前安全生产工作的被动局面。

　　（三）重钢建设有限公司要经常性开展起重作业专项教育培训工作，要按照国家标准，规范起重指挥手势、哨音、旗语等信号。统一配置醒目的起重指挥袖标、背心等指挥标识，严禁多人指挥或无指挥信号动车等严重违章行为的发生。严格执行《起重作业十不吊》的安全规定，安全部门要经常检查督促、考核。

　　（四）重钢集团要对今年以来所发生的生产安全事故进行剖析，认真吸取事故教训，开展建筑施工、起重吊挂作业、特种设备、厂内机动车、交通运输，金属冶炼等专项安全隐患大排查工作。严格执行“安全生产事故责任追究制度”，提高全员安全生产责任意识。