一、事故概况
2002年4月20日下午，该搬运站组织人员对停靠在码头500吨级泊位的一货舱进行水泥的装卸工作。参加作业的职工共有l8人，其中张三是作业班长，李四是8吨轮胎台架式起重机的司机，其它人员均为装卸工。下午13时40分，李四操作8吨轮胎台架式起重机进行作业，吊臂从船仓吊起货物回转至码头，起重机吊臂变幅钢丝绳突然断裂，起重臂迅速滑落砸向正在吊臂下方码头上作业的四名职工，两名职工躲避不及，一人头部受起重臂所击当场死亡，一人头部受压，头皮开裂后送医院治疗(医院诊断为轻伤)没有生命危险。
二、事故原因
l、起重机滑轮严重破损，绳槽严重磨损，导致滑轮实际节径与钢丝绳直径比达不到安全规程的要求，在此情况下，钢丝绳长期在小半径状况下使用，且不断与轮滑的破损缺口相磨损．钢幺幺绳断丝严重；同时，变幅钢丝绳长期处于受力状态，拉应力集中在高密度断丝的部位，造成承重运行时断裂，起重臂下坠，是本起事故发生的直接原因之一。
2、装卸作业职工违反起重作业安全规程要求，在起重机吊臂正下方作业和站立，且现场施工组织和指挥者没有及时制止和纠正，现场作业管理混乱，是导致本起事故发生的直接原因之二。
3、起重机操作工违反起重作业安全规程要求，在起重作业前，没有按规定对起重机作运行前的检查，至使在吊机运行时存在钢丝绳严重断丝，绳槽严重损坏等严重事故隐患，是导致本起事故发生的直接原因之三。
4、该搬运站安全生产管理职责不清，安全管理制度不健全，无安全管理人员，是导致本起事故发生的间接原因之一。
5、企业对起重机械等特种设备无定期保养制度，对起重机械的安全检验不到位，同时企业违反有关特种设备管理的要求，没有对该台起重机申报检验、登记，致使设备存在的事故隐患得不到解决，是导致本起事故发生的间接原因之二。
6、有关安全生产管理部门及特种设备管理督察有漏洞，因种种原因安全生产管理各项法规，规定尚不能真正落到实处。
三、防范措施
1、特种设备使用单位吸取事故教训，进一步建立和健全安全生产管理制度，落实安全生产责任制，加强对职工的安全知识教育，切实落实事故隐患的整改措施。
2、特种设备使用单位应加强对特种设备的管理，建立档案，健全管理制度，对特种设备严格按规定申报检验注册登记。
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