辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司“4•18”钢水包倾覆特别重大事故

　　2007年4月18日7时53分，辽宁省铁岭市清河特殊钢有限公司发生一起钢水包倾覆特大事故，造成32人死亡，6人重伤，直接经济损失866.2万元。

　　事故所在的炼钢车间下设甲、乙、丙3个工段和独立的机械、电气检修班组，3个工段实行三班两倒，每个工段连续工作12小时。4月18日事故发生时，丙工段当班，甲工段准备接班。事故发生在清河特殊钢有限公司炼钢车间冶炼跨（B—C跨），倾覆的钢水包位于铸锭坑北面，VD真空炉东南侧，第12柱与第13柱之间。钢水包包口朝向西偏北方向，包口中心线距厂房B列柱中心线8.2m，包底中心线距厂房B列柱中心线7.5m。钢水包内钢水倒出，仅余少量钢渣。钢水包包底钢结构有明显被撞击的扇形痕迹，包壁南侧靠近包底部位有一V形撞痕(图2)。龙门钩倾倒在钢水包上方。钢水包倾覆后，流出的钢水一部分向西流至废钢进料线附近（第8柱与第9柱之间），最远处距钢水包包口23.7m；一部分向北最远流至C列柱；还有一部分流入VD真空炉平台下的工具间内。

　　工具间的尺寸约为5.4m×5.8m，东面有双扇门和一扇窗户，北面有一扇窗户并被窗外的铁柜挡住。钢制门南侧一扇仍在，北侧一扇向屋内倒入钢水中，门的中心距离钢水包包口的中心6.0m。在钢水包东南侧约4.0m处，浇注台车的4个双轮缘车轮全部脱轨，台车偏向东南方向，台车东端偏离轨道中心线约1.2m。台车西框架梁北端西北角上表面有明显的扇形撞痕（见图3），最深处达28mm，腹板出现凸起变形。固定于西框架梁上的小车轨道北端有1.0m长的轨道断裂，掉入铸锭坑。位于台车西北角的台车行走电动机外壳及端盖破裂脱落，传动轴西侧向下弯曲。

　　 吊运钢水包的起重机停在冶炼跨第12柱与第13柱之间，其主钩与龙门钩脱开，平躺在钢水包的北侧、距包底约1.0m的地面上，距定滑轮组中心水平距离约4.0m。事故伤亡人员中，有31位死者在工具间内，另1位死者在VD真空炉西侧运料车附近；6位伤者分别位于工具间外东北角和西北角。

　　1、直接原因

　　（1）电气控制系统故障及设计缺陷导致钢水包失控下坠

　　起重机电气控制系统在运行过程中，由于下降接触器控制回路的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，上升、下降接触器均失电，电动机电源被切断，失去电磁转矩，而制动器接触器仍在闭合状态，制动器不抱闸。

　　起升控制屏的线路存在制动器接触器线圈有自保回路的重大缺陷，当上升接触器或者下降接触器接通后，制动器接触器闭合并自保，不再受上述二接触器的控制，制动器仍维持打开状态，不能自动抱闸，钢水包在自身重力作用下，以失控状态快速下坠。

　　（2） 制动器制动力矩不足未能有效阻止钢水包下坠

　　两台制动器的制动衬垫磨损严重，制动轮表面均有不同程度的磨损，并有明显沟痕，事故单位未对其进行及时更换和调整，致使制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠。

　　（3）班前会地点选择错误导致重大人员伤亡

　　据调查，班前会地点原本是由立柱和VD真空炉平台构成的开放空间，2006年11月在各立柱间砌起砖墙，形成房间，用作临时堆放杂物的工具间。该工具间离铸锭坑仅7.0m、长期处于高温钢水危险范围之内，没有供人员紧急撤离的通道和出口，北面窗户又被墙外的多个铁柜挡住。2007年春节后，各工段逐渐将此工具间作为班前会地点。钢水包倾覆后，人员无法及时撤离，导致重大人员伤亡。

　　2、间接原因

　　 （1）起重机选型错误

　　 根据AQ2001-2004《炼钢安全规程》第8.4.4条的规定，吊运重罐铁水、钢水或液渣，应使用带有固定龙门钩的铸造起重机。铸造起重机的主起升机构为双驱动系统，且每套驱动系统有两套制动装置，当一套驱动系统出现故障时，另一套系统可完成一个工作循环。铸造起重机一般有4根起升钢丝绳，当任一根钢丝绳断裂时，能将钢水包安全放下，其安全可靠性要明显高于通用起重机。而事故起重机却是安全可靠性等级较低的通用桥式起重机。

　　 （2）检测检验机构未正确履行职责

　　 铁岭市特种设备监督检验所的检验人员在炼钢车间主厂房内，按照通用桥式起重机的检验标准，对用于提升钢水包的事故起重机进行了检验，且在图纸资料不全的情况下，仅用1个多小时就完成了全部检测检验工作，并出具检验合格的报告，导致事故起重机在运行条件不符合的情况下运行。

　　 （3）制造厂家超许可范围生产

　　 事故起重机由开原市起重机器修造厂生产，该厂经国家质量监督检验检疫总局核准的资质为生产20t及以下通用桥式起重机，不具备生产80/20t通用桥式起重机的资质；事故起重机电气系统设计有缺陷；未向事故单位提供相关技术资料，造成设备运行、维护缺乏依据。

　　（4）事故单位建设项目设计不规范

　　 事故单位炼钢项目仅土建厂房委托吉林冶金设计院设计，其余部分均无正规设计，无法正确进行设备选型；在土建厂房设计委托中提供的依据不正确，如委托资料为50t吊车，实际建设采用80t吊车。

　　 （5）起重机司机缺乏处理突发事件的能力

　　 起重机司机缺乏必要的岗位培训和职业技能训练，对起重机的基本性能缺乏了解，未掌握紧急情况下的处置手段和程序，致使其在发现钢水包的下降速度异常时，将主令控制器回零，未切断起重机电源。

　　（6）设备日常维护不善

　　事故单位在没有起重机相关图纸、资料的情况下，由维修工凭经验进行日常设备维护，维护内容和要求均不能满足设备正常运行的需要。如制动器制动衬垫磨损严重，未及时更换；制动器电磁铁拉杆行程不足，未及时调整；制动轮表面磨损严重；主钩卷筒上的钢丝绳绳头固定压板严重松动；控制屏积尘严重，触点锈蚀，等等。

　　 （7）机构不健全，管理混乱

　　 事故单位未按照《安全生产法》的要求，设置专门的安全管理机构和配备专职安全管理人员。管理制度不健全，现场管理混乱。员工培训不力，起重机司机无证上岗现象严重，员工安全意识薄弱，缺乏处理突发事件的能力。

　　（8）生产组织不合理，关键岗位工作时间过长

　　炼钢车间采用三班两倒工作制，每班工作时间为12小时，时间过长。

　　3、防范类似事故的技术措施建议

　　（1）要进一步规范特种设备的设计、制造、安装、使用和检测检验工作，确保特种设备安全可靠运行。

　　（2）冶金企业要重点加强对起重机等关键设备、设施的日常维护与保养，健全维护保养制度，完善维护保养记录，防止设备、设施带病运行。

　　（3）冶金企业要针对冶金生产工艺链长，高温高压、有毒有害因素多的特点，认真开展危险辨识工作，对重大危险源进行登记建档、加强监控。

　　（4）冶金企业新建、改建和扩建工程项目要符合国家相关产业政策，建设项目要委托有资质的设计单位进行正规设计，切实把好工艺设计和设备选型关，提高企业本质安全程度。

　　（5）冶金企业要建立健全安全生产责任制和安全管理制度，加强安全管理机构建设和人员培训，加强作业现场的安全管理。