1993年11月5日，金陵石化公司建筑安装工程公司(全民所有制企业)交换车间交换三班，在金陵公司炼油厂催化装置停工中，负责换热器的修理安装任务。当日上班后，该班4名工人到达检修现场后，联系吊车，把换103/A、B的连体管箱吊到二层平台后准备安装。一人去拴挂手动葫芦的钢丝绳，另一人顺手从换热器底下拿了两根螺栓（M27×250），上到三层平台，将钢丝绳穿过水泥孔挂在两根螺栓上。几人在轮流拉动葫芦吊起管箱中，见一个葫芦力量不够，就又挂上一个的，用两个一起吊。在起吊过程中，管箱被其他管线的法兰挡住，一人就用撬杠在下面撬，同时指挥其他人员继续起吊。突然一块水泥块从上方掉下，同时，起吊的钢丝绳、起重葫芦和管箱(重1.996吨)一同翻倒在平台上。正砸在管箱下的使撬杠指挥的同志背上，因管箱太重，靠人力无法移动救人，喊来吊车才将管箱移开。伤者经医院抢救无效死亡。
事故原因：
(1) 经现场调查，三层平台是用预制的厚约13.5cm实体钢筋水泥板铺设的。拴挂起重葫芦钢丝绳的孔洞直径为120mm，是平台铺好后人工凿开的，不符规则。并且该孔洞位于预制板的边缘。吊拴葫芦的钢丝绳用两根M27×250螺栓作为横担，对水泥板的作用力很集中；再加上管箱在起吊中被其他管线的法兰挡住的阻力，撬动时，不但有垂直的重力作用，还有变动的摇晃力的作用。导致孔洞周围的水泥瞬时松散破碎，使作为横担用挂钢丝绳的两根螺栓从水泥孔中掉下去。
(2) 挂第二个手动葫芦的钢丝绳也在同一孔内穿过，用的也是一根M27×250螺栓，并且螺栓的一头担在原挂钢丝绳的两根螺栓上，另一头担在水泥孔洞的边缘，当受到如此集中的外力作用时，造成洞口局部破碎。
(3) 从使用较短的螺栓担在水泥孔上，作为悬挂起重葫芦拴钢丝绳的横担可看出，当事者的专业安全技术知识差，操作方法有严重问题。
(4) 因时间紧、任务重、赶进度，部分职工中出现安全观念不强的现象。执行制度不严，现场安全监督不够。