一建公司提升运输死亡事故（2003）

　　2003年2月19日21时45分,一建公司第10工程处五阳项目部在处理罐笼挂坏井筒排水管、风筒等设施事故中，发生一起提升运输死亡事故，死亡2人。事故直接经济损失30.3万元。

　　统计属别：矿建施工

　　发生时间：2003年2月18日17时40分（罐笼挂坏排水管），2003年2月19日21时45分（处理运输事故时，2人死亡）

　　发生地点：襄垣县侯堡镇五阳南丰风井井筒

　　事故类别：运输事故（属运输事故中的立井提升事故）

　　事故性质：责任事故

　　严重级别：一般事故（死亡2人）

　　经济损失：直接经济损失30.3万元

　　伤者简况：张某，男，46岁，初中，机电工，28年本工种工龄，合同工，三级教育

　　赵某，男，37岁，初中，机电工，17年本工种工龄，合同工，三级教育

　　一、事故经过和抢救过程

　　（一）事故经过

　　2003年2月18日八时班，机电队安排电工董某、陈某更换井底水窝的水泵（水泵悬挂在井底水窝西侧上方，用8条螺栓通过法兰盘与固定在井壁上的排水管路连接），并与调度室取得联系，检修时间为12时30分到14时，但没有按期完成，他们没有请示调度室就继续检修水泵。17时40分，拆除完法兰盘上的6条螺丝时，由于水泵倾斜不便拆除剩下的2条螺丝，他们用绳套将水泵套住，并挂在西罐笼内的阻车器上，准备通过提升罐笼拉紧绳套，然后将螺丝拆除。董某告诉当班临时信号工张某打“双慢点”（打两次4声短信号）升罐，由于张俊虎不知道“双慢点”的打点方法，错误地打成了“上人点”（1声长信号，4声短信号），罐笼快速升起，当张某听见不正常声响打停罐信号时，为时已晚，罐笼已上升100米。主绞车司机发现异常，迅速撤电拉闸，当时罐笼已被卡住，井筒内供电、排水、通风设施均已破坏，但信号、压风设施正常，121名工人被困井下。

　　事故发生时，五阳南丰风井尚未与大井贯通，轨道下山与大井之间留有16米岩柱，岩柱上仅有-φ108毫米的钻孔，且钻孔已堵塞，与大井没有形成完整的通风系统，属独眼井；井下所有作业人员及机电设备全部处于乏风区域，抗灾能力极差；单回路供电，且该回路上有多家用户，无计划停电现象经常发生，工地没有应急发电设备，不能保证正常通风和事故处理；井下排水系统瘫痪，水仓水位不断增加。这给事故处理工作带来了很大的困难。

　　（二）抢救过程

　　运输事故发生后，项目部没有向公司汇报，自行组织抢救。利用压风管向井下供风，由于西罐笼将排水管拉坏，管路变形、错位严重，西罐无法运行，项目部领导决定锁住西罐，打开绞车离合器，下放东罐提人，但放不下去。18日18时至19日3时30分将东罐摘下，6时30分，换上2立方米的吊桶下去提人、送食品。为维护秩序、安慰被困工人，项目部安全副经理、通风瓦检组长和2名安全员共4人下井。为防止吊桶旋转，保证提升安全，每次派2名有经验的机电工护送，随时检查井筒安全状况，每次限量提升10人，提升速度保持0.5-2米/秒，井下与井上通过敲击吊桶的方法联系。从19日18时40分至19日21时45分，共提升10次，81人升井。当吊桶第11次放至距井底150米时被卡住，吊桶内两名护送人员情况不明，井下还有44名工人被困。项目部感到事态严重，于20日早5时10分，向公司调度室报告。接到报告后，一建公司经理立即向原中煤建设集团公司报告，并与副经理、总工程师及安监局人员立即出发。10时许，一建公司和原中煤建设集团公司的领导先后赶到了现场，成立了以一建公司经理为组长的抢救小组。在分析具体情况后，抢救小组决定采用两种方案同时施救：（1）从大井施工轨道下山剩余巷道，使被困人员从大井撤出。（2）清除井筒内障碍物，送食物和水，从井筒救人。同时，利用压风管向井下供风，打开轨道下山中与大井相连的φ108毫米钻孔增加向大井区回风、排放瓦斯等。由于井上下通讯线路损坏，至20日13时，吊桶内的1人已经坠入井下死亡，另外1人情况不明。到20日17时15分，吊桶放至井底时，发现吊桶内的另一名工人也死亡。随着井下水和瓦斯不断涌出，20日19时许，井下瓦斯达到2.2%，19时20分，将轨道下山贯通处φ108毫米钻孔内堵塞的木塞拔出,增加了向大井的回风量，井下瓦斯降至1%。21日11时40分，内水仓已满，外水仓水深1米。由于从大井打通轨道下山剩余巷道的速度比较缓慢，井下水位不断上涨，为防止井下涌水积满轨道下山最低处，堵塞向大井的回风通道，抢救领导小组决定将该巷道内原有压风管的两头断开，利用压风管穿过低洼处形成一个回风通道，同时，集中精力排除井筒内障碍物，从井筒救人。由于项目部原定用10吨稳车提升对井筒进行检查，因速度太慢，且没有安全保障，抢救小组果断决定先将重提空钩头缓慢提到井口，挂1.5立方米吊桶,从上到下检查井筒。21日17时15分，抢救小组组长将该处副处长王某从沙曲项目部调来，王某赶到井口，先后2次带人员下井仔细观察情况后，于18时，带领两名同志清理井筒障碍。22日3时20分，井筒内障碍物先清完，立即开始营救被困人员，经4小时的营救，于22日8时33分，全部被困人员安全升井。轨道下山继续掘进，于25日6时与大井贯通。

　　二、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　1、信号工张某，在不清楚信号工操作规程的情况下，发出错误的提升信号，导致罐笼迅速升起，带动捆在罐笼上、且与井壁上管路相连的水泵，使井筒内的排水管路损坏，形成提升障碍，破坏了提升系统，是造成运输事故的直接原因。

　　2、运输事故发生后，该项目经理未向公司汇报，急于救人，自行处理，且清除井筒障碍物不彻底，导致2人死亡，是造成事故扩大的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1、现场安全管理不到位，岗位责任制和相关规章制度执行不力，干部违章指挥、工人违章作业现象时有发生，是造成本起事故的主要原因。

　　2、职工安全教育和技术培训工作抓得不够，职工素质普遍较差，安全隐患整改不力，是造成本次事故的重要原因。

　　3、各级部门安全监督检查力度不够，措施不力，也是造成本次事故的原因之一。

　　三、事故教训和防范措施

　　（一）深刻吸取本次事故的教训，加强对临时工的管理，杜绝不熟悉操作规程的职工上岗作业，要加强现场安全管理，严格执行岗位责任制和相关规章制度，从根本上杜绝干部违章指挥、工人违章作业。

　　（二）要切实加强职工的安全教育和技术培训工作，强化职工安全意识，并在全公司范围内开展职工安全教育和培训工作的大检查，全面提高职工素质，确保安全无事故。

　　（三）加强对各项目工程的安全监督管理，查找各工程项目存在的各类事故隐患，纠正职工“三违”，要加大隐患整改力度，落实责任，超前防范，杜绝“三违”，防止事故的发生。

　　（四）严格事故报告制度，及时如实报告事故情况，严禁隐瞒不报、自作主张，防止事故扩大。

　　（五）加快大井与风井在轨道下山的贯通，改变独眼井状况，提高抗灾能力。

　　（六）在地面安装3台对旋式局扇，在井下利用整个候车巷当作风库，改善井下通风状况。

　　（七）完善供电系统，保证供电可靠。

　　四、事故责任分析及对责任者的处理意见

　　（一）当班信号工，违章操作，在不清楚信号工操作规程的情况下，发出错误的提升信号，导致罐笼迅速升起，带动捆在罐笼上、且与井壁上管路相连的水泵，使井筒内的排水管路损坏，破坏了提升系统，对本起事故负直接责任。给予开除处分，并处行政罚款2000元。

　　（二）当班班长。作为本班安全生产的第一责任者，安排不懂操作规程的工人临时代替信号工上岗作业，违章指挥，严重失职，对本起事故负主要责任。并且本人不配合事故调查组的调查。给予留矿察看处分，并处行政罚款1500元。

　　（三）运搬队副队长，主持全队工作。对工人安全教育不到位，监管不力，对本起事故负直接领导责任。给予记大过处分，并处行政罚款1500元。

　　（四）项目部技术员，对工人的安全教育和培训工作抓的不够，导致工人不能按章操作，对本起事故负重要责任。给予警告处分，并处行政罚款1500元。

　　（五）项目部副经理，分管安全工作。对项目部安全工作抓的不严，安全监督检查不够，隐患整改不力，职工安全教育工作抓的不到位，对本起事故负领导责任。给予警告处分，并处行政罚款1500元。

　　（六）项目部经理（原处长）安全意识不强，对安全隐患不能按要求整改，对职工安全素质要求不严，不重视对职工的安全培训，使用未经过培训的工人从事特种作业，发生运输事故后不向公司报告，自行处理，致使事故进一步扩大，负重要领导责任。给予记过处分，并处行政罚款1000元。

　　（七）该处处长和分管安全副处长。疏于对所输出的劳务的管理（五阳项目部虽为公司直属，但由该处队伍整建制施工）。给予通报批评。

　　（八）公司副经理，分管生产、安全。对项目部管理不严，对干部管理、教育不够，负领导责任。给予行政罚款1000元。

　　（九）公司经理，是安全生产第一责任者，对干部管理不严，教育不够，负领导责任。给予警告处分，并处行政罚款1000元。

　　[点评]

　　此事故的发生，反映了该项目部领导安全意识淡漠，在存在重大安全隐患的情况下组织生产。从业人员安全技术培训不到位，职责不清，操作不熟练是造成事故的主要原因。

　　这起事故造成人员死亡是在事故抢险救援过程中，一定要科学、严谨、稳妥、专业，要严格论证抢险救援方案，坚决防止抢险救援过程中二次事故的发生。