吊篮倾覆后坠落

　　事故经过及概况

　　某市体委训练馆外墙粉饰维修工程，1998年4月21日开始施工，施工中发现吊篮制动部分不灵敏，虽作出停工修理的决定，但未执行。只是在使用中进行检修，情况有所好转后，继续使用。

　　1998年4月27日上午10时10分左右，因施工用的悬挂吊篮投入使用时未按“使用说明书”的要求安装，加上操作工人安装、移动吊篮使用方法不当，致使吊篮倾覆后从19m高处坠落，造成在吊篮内操作的陶某某、刘某某、俞某某三人同时坠落。事故发生后，急送受伤的三人去医院抢救，其中陶某某于当日中午死亡，刘某某于5月2日凌晨死亡，俞某某虽经全力抢救也于5月21日下午死亡。

　　事故原因分析

　　调查组及市劳动安全卫生检测站有关技术人员对现场进行勘察，并对吊篮系统进行了检测鉴定。由于该事故发生时在现场的仅有3名操作人员，其中2人死亡，另一人重伤昏迷，后也死亡，因此无法通过询问取证直接得知事故发生前及事故发生时吊篮安装使用情况。尽管如此，通过对事故现场的检查、测量、取证、计算、分析，可作如下认定：

　　1．通过测量有关尺寸，证明吊篮工作平台是在离地面高度为19m左右时发生坠落。

　　2．留在楼顶平台上的配重块，事故时未随平衡臂主梁和工作平台坠落，证明这些压重块未牢靠放妥，而是堆放在主梁上，事故时未起到压重稳定吊篮的作用。

　　3．吊篮未按“安装使用说明书”的要求安装使用，擅自将平衡臂的支架拆除，使平衡臂失稳。

　　4．起压重稳定的配(压)重块，出厂时配备的是铁块，后改为钢筋混凝土块，其体积增大，重量减轻又无法牢靠放妥连接在吊篮平衡臂主梁压重侧的有效部位。

　　5．原出厂压重铁块总重为470kg，后改为混凝土压重块总重约为338kg，低于原规定重量。

　　6．吊篮使用时楼顶平台未设专人检查、监护。

　　7．操作人员未按规定使用安全带。

　　8．吊篮使用中存在歪拉斜吊。

　　事故原因分析

　　1．陶某某已退休，但事发当日身为现场唯一经过该吊篮操作的培训人员，忽视安全生产，带领刘某某、俞某某在现场作业，在负责该设备安装使用的专业人员不在场时，违章作业，未按要求移动吊篮及设置配重，又未上到楼顶检查移动后实际情况。高空作业未使用安全带。吊篮使用中存在歪拉斜吊，对这起事故应负直接责任。

　　2．吴某某身为现场负责设备安装使用的人员，设备投入使用时未按出厂“使用说明书”的要求安装，事发前一日晚离开现场前未向领导汇报设备本身存在的其他隐患，又未向陶某某等人具体交待设备安装使用的安全注意事项，是这起事故的直接责任人之一。

　　3．王某某身为公司经理，法人代表，对安全生产工作重视不够，单位安全管理制度不健全，对该工程安全交底不清，调动现场设备负责人吴某某离开现场，对设备的使用状况了解不够，制止不力，是这起事故的间接原因。

　　事故的防范措施

　　1．上级部门决定王某某及吴某某立即停职检查，并立即对公司所有的工地进行了一次全面的安全检查，对发现的隐患立即进行整改。

　　2．对公司现有的同类型吊篮进行全面检测，不符合要求的吊篮立即报废，同时规定今后使用吊篮的操作人员必须取得有关部门培训考核后颁发的特种作业人员操作证方能上岗操作。

　　3．公司的各项有关安全生产的制度、规范及岗位责任制、操作规程立即进行全面修订、补充，确保今后的安全生，产工作做到有案可稽，有法可依，杜绝重大伤亡事故的再次发生。