变幅滑轮轴断、起重臂坠落伤亡事故

　　事故过程简述

　　1989年某月某日，某装卸劳动服务队队长S某，带领十二名工人到某路桥码头，为某储运站卸船上的红砖。使用的起重设备是该储运站起重司机G某驾驶的履带起重机。当运砖船靠上码头后，工人都戴好安全帽准备开始进行卸砖作业。卸砖作业的工人分两组，一组在岸上，一组在船上。船上六名工人又分三组，即船头、船尾和船中，每个格子两名工人。其中工人Y某和D某在船中间格子。当D某站在船舱内侧靠码头边，Y某站在船舱外侧部位，把中间砖格起重链的四个钩子挂好后，指挥起吊，并用手挡扶钩链防止脱钩。起重机司机G某看到起重链的四个钩子挂好后，便开始起升。但当吊起的红砖提升不到30cm左右时，只听“叭”的一声，起重臂落了下来，将Y某砸伤，经抢救无效死亡。

　　事故原因分析

　　经调查了解，该站为防止该起重机超载出现事故，根据该机机况作出了“吊车臂架倾斜度限位40°，限吊1t”的规定。为此，在起重臂变幅的下限位处安装了限位保护装置加以控制。由于起重机司机违章作业，为了在潮位较低、船泊位距岸边较远的情况下，也能随意变幅进行作业，于是便自作主张将起重机变幅的下限位保护装置拆除。起重机司机违反安全规定，有时又将起重臂放到水平位置，且起重量均在1t以上，从而使该起重机常处于超载运行状态。当跟班机修工见到这一违章作业向起重机司机提出劝告时，又不加理睬，继续超载作业，致使起重臂端部的钢丝绳变幅定滑轮销轴急剧磨损断裂飞出，使起重臂坠落。

　　另外还发现，该站设备定期检查维护存在漏洞。在事故现场勘察时发现，滑轮销轴与孔出现严重磨损，其磨痕既有新痕迹，也有旧痕迹，且润滑的油眼已出现堵塞，致使销轴在润滑不畅超载运行时加剧磨损使其断裂。

　　事故应汲取的教训

　　这是一起因经常超载运行、起重机变幅定滑轮轴磨损断裂引发的起重臂坠落伤亡事故。一次完全可以不发生的事故，仅仅由于操作人员无安全意识、机械维护保养人员没有认真负责，而带走了宝贵的生命。

　　从事故调查中我们可以了解到，该储运站对于吊装机械施工的安全管理方面做了一些工作，能够根据该起重机机况作出“吊车臂架倾斜度限位40°，限吊1t”的规定，并且在起重臂变幅的下限位处安装了限位保护装置加以控制。这说明储运站对安全防护还是比较重视的，而且采取了一定的措施。但是我们也应该清醒地认识到，安全管理工作不是一劳永逸的，虽然有规定、有措施，但是如果不进行落实和监督、检查，再好的规定和措施也不能确保取得最佳的效果。

　　此次事故最大的教训则在于，操作人员在有明文规定且加装限位装置的情况下，竟然视而不见，且自作主张拆除限位保护装置，实在是毫无安全意识。这说明，对于操作人员，仅要求“持证上岗”是不够的，管理单位还应该经常性地开展安全教育和培训、考核，使他们时刻绷紧安全生产这根弦，提高遵守安全操作规程的自觉性。

　　同样，我们从这起事故中也可以看到加强设备定期维修保养的重要性。要防止起重机带病作业，必须加强起重机械的检查维护工作，做到认真检查，及时整改，把事故隐患消除在萌芽状态。

　　反事故措施与预防

　　起重机械必须配备安全保护装置，并且必须符合安全规定，不得擅自更改、拆除，严禁超载作业。起重机械指挥、操作人员和检修维护人员应经培训合格后持证上岗，定期对其进行再培训和考核，增强其遵守安全规程操作的意识和操作水平。定期对操作人员进行事故案例分析和反事故教育，时时为其敲响安全警钟。建立健全机械维修保养检修制度，根据“定期保养、强制进行”的原则，对包括例行保养在内各级保养都应认真执行，做好记录。同时，管理单位还应定期或不定期地对维修保养情况进行督促、检查，及时发现和消除设备缺陷和事故隐患，避免事故的发生。

　　违反何种标准、规定、规程及其条款

　　本事故是由于违反如下条款而造成：

　　(1)《中华人民共和国建筑工业行业标准——履带起重机安全规程》(JG 5055—94)之9.1  起重机应装有工作可靠的起升高度限位器、幅度限位装置和防臂架后倾装置。当达到极限位置时应能自动停止动作，并允许反方向动作的操作。

　　(2)《中华人民共和国国家标准——起重机械安全规程》(GB 6067—85：4.1  各种起重机应按要求装设安全防护装置，并须在使用中及时检查、维护，使其保证正常工作性能。如发现性能异常，应立即进行修理或更换；5.1.2.1  有下述情况之一时，司机不应进行操作：a．超载或物体重量不清。

　　(3)《特种设备质量监督与安全监察规定》(国家质量技术监督局令第13号)：第二十一条  使用单位应当严格执行特种设备年检、月检、日检等常规检查制度，经检查发现有异常情况时，必须及时处理，严禁带故障运行。检查应当做详细记录，并存档备查。

　　(4)《中华人民共和国电力行业标准——电力建设安全工作规程》  (DL 5009．1— 2002)：10.2.1  总则：(5)未经机械主管部门同意，起重机械各部的机构和装置不得变更或拆换。