事故过程简述
2005年某月某日凌晨5：40左右，某电建公司一台DBQ4000型塔式起重机在进行受热面管排吊装时，由于塔机操作人员误操作而发生了一起轻微人员伤害事故。
前一日晚，吊装单位安排上夜班，当班起重指挥为B某、S某两人，另有协作单位的五名安装工。DBQ4000塔机当班人员为操作工W某、L某和K某(18岁，临时工)。其中W某为操作班长口头指定夜班负责人，K某由于新上岗一个月左右，被安排为负责监护，临时替换，不是主要操作人员。晚6：30左右，操作工K某按时来到现场，被夜班负责人W某安排上车操作。而W某本人与另一操作工L某私自商定一人上半夜上班，一人下半夜上班。上半夜基本由K某一人操作吊车。11：30左右为夜班吃饭时间，操作工 L某来到现场上车，W某则离开工地回家。但下半夜也基本由K某一人操作吊车，且L某于凌晨4：00左右也离开工地回到宿舍。
凌晨5：10左右，起重工B某指挥将一组管排吊装到安装位置后穿销子。10min后炉后两个销子已经穿完，协作单位5名安装工站在管排上开始穿吊杆销子。又过了约 10min，突然，在起重工没有发出起钩信号情况下，大钩吊着管排开始缓慢上升，安装工，急忙喊起重工通知塔机操作工，两名起重工立即用对讲机不停地向吊车操作工喊话，要求“钩停”，但吊车操作工无任何反应，管排仍继续缓慢上升，5名安装工从管排上跳至附近的大板梁上，其中一人由于躲闪不及，左手腕被钢丝绳挤伤。5：40左右，管排顶至上部联箱后，吊车操作工才反应过来，停止吊钩起升。此时吊钩吊着管排从穿销子的位置上升了2．5m左右。事后查看，管排有三根管子被顶弯，三根吊杆被挤弯，上部联箱临时悬吊绳被挤断三股，险些坠落。
事故原因分析
(1)通过对事故当事人调查了解到，操作工K某新上岗一个月左右，且还未取得操作证。当日独自进行整个夜班操作后，在凌晨5：35左右，已极为疲劳，并基本处于迷糊、瞌睡状态。在管排就位穿销子、吊车暂停操作的间歇，K某手扶操作手柄打盹，误动了吊钩起升手柄，并长时间未对起重工发出的紧急停止信号做出反应。因此，操作人员无证上岗、疲劳操作、误动吊钩起升操作手柄是发生事故的直接原因。
(2)当班操作工、夜班负责人W某及另一操作工L某在明知K某新上岗、还未取证的情况下，不听从操作班长安排，私自脱岗，擅自安排K某一人操作，且不进行监护，是发生本次事故的主要原因。
(3)塔机管理单位管理监督不到位，造成劳动纪律涣散、当班人员擅自脱岗、无证操，作等，对事故负有主要管理责任。
事故应汲取的教训
这是一起在无人监护情况下，由无证人员疲劳操作引起的塔式起重机主钩误操作致人受伤事故。从事故中应汲取以下教训：
纪律是完成一切工作的首要保证。该塔机管理单位虽然执行了持证上岗和“定机、定岗、定人”制度，但是由于疏于对操作人员的监督、管理，操作人员纪律涣散、擅自脱岗现象时有发生，使事故的发生成为必然。同时，在部分单位和行业存在抢工期情况，加班加点、三班运行成为家常便饭，操作人员严重缺乏，使原有的每班定员人数不能得到保证，操作人员培训时间不够就上岗、无证人员上岗顶班、延长劳动时间疲劳操作等等现象，给起重机械的安全使用埋下了隐忧。要想改变这种现状，一方面要从操作人员本身素质教育抓起，加强考核和监督，用铁的纪律、重奖重罚的手段，提高操作人员技术和思想水平；另一方面，管理单位更要牢固树立“安全第一”思想，严格执行安全生产的有关法规，保证每班定员人数，杜绝无证上岗现象，合理安排劳动时间，不能因为抢工期而不顾安全。
反事故措施与预防
(1)对操作人员进行劳动纪律、安全法规和爱岗敬业教育，使他们遵纪守规、爱岗敬业成为自觉行为。
(2)制订严格的监督考核和奖惩制度并予以执行。对操作人员进行不定期的检查、分别从爱岗敬业、操作技能水平、遵纪守规情况等方面进行认真考核和评比，并进行重奖重罚。
(3)施工组织单位和起重机管理单位要合理安排劳动时间和人员配备，确保“三定”制度的落实，杜绝无证上岗现象和疲劳操作。
(4)起重机操作人员在身体不适或精神不佳时，应主动向车长或班长反映，不得继续操纵起重机；车长或班长应密切关注操作人员的状况，发现身体不适或精神不佳时，应停止其上机操作。严禁操作人员酒后操作。
违反何种标准、规定、规程及其条款
本事故是由于违反如下条款而造成：
(1)《特种设备安全监察条例》(国务院令第373号)：第三十九条 起重机械的作业人员及其相关管理人员，应当按照国家有关规定经特种设备安全监督管理部门考核合格，取得国家统一格式的特种作业人员证书，方可从事相应的作业或者管理工作。
(2)《特种设备质量监督与安全监察规定》(国家质量技术监督局令第13号)：第十九条 特种设备作业人员(指特种设备安装、维修保养、操作等作业的人员)必须经专业培训和考核，取得地、市级以上质量技术监督行政部门颁发的特种设备作业人员资格证书后，方可以从事相应工作。
(3)《中华人民共和国国家标准——起重机械安全规程》(GB 6067—85)：5．2．3．1 起重机的操作，只应由下述人员进行：a．经考试合格的司机；b． 司机直接监督下的学习满半年以上的学徒工等受训人员。
(4)《中华人民共和国专业标准——塔式起重机操作使用规程》(ZBJ 80012—89)：3．1．5 除主管部门安排的学习学员外，严禁没取得操作证的人员操作起重机；3．1．6 实习学员操作起重机时，在操作的全过程中，必须有该起重机司机的监护和指导。
(5)《中华人民共和国电力行业标准——电力建设安全工作规程》(DL 5009．1—2002)：10．3．1 起重机的操作人员应经专业技术培训，并经实际操作及有关安全规程考试合格、取得合格证后方可独立操作。